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3讨论
随着波前像差技术的发展，发现传统LASIK术后高阶像差如球差等较术前增加了几倍甚至几十倍[5,6]。因此患者术后视觉质量较差，尤其是高度散光的患者更明显。
波阵面像差引导的个体化切削术以像差作为手术的主要参数,通过矫正全眼球术前存在的像差达到治疗屈光不正的目的。但是屈光度过高及散光较大时,患者的像差测定的准确性和可重复性下降,则为个体化切削所提供的像差数据的可信度下降,会影响手术效果。并且由于眼的波前像差在不同瞳孔直径范围和调节情况下处于变化状态，并且晶状体和玻璃体引起的像差会随着年龄增长而变化。通过用切削角膜的方法去修饰处于动态变化之中的像差似乎不尽合理。
准分子激光屈光手术产生的像差改变主要在角膜,存在于角膜的像差占全眼的70% ,而角膜形态在人一生中变化不大,获取一个重复性好且稳定的角膜地形图可不受瞳孔大小、调节等因素的影响,在手术区测得高阶像差实现立体图的转换引导激光切削相对简便[7]。蔡司MEL80 TOGCA手术采用Q值优化的非球面切削(Q值优化到0.25),并对切削区周边部激光能量衰减实施补偿,使其消融更平滑,以控制球差的增长,保持了角膜的生理形态，同时患者术后视觉质量较好。
本研究结果表明，部分患者术后角膜散光欠矫，与非角膜散光因素正相关,即当眼散光中非角膜散光代偿因素增加时,术后角膜散光欠矫度增加[8]。在临床上是通过对角膜的散光切削矫正眼的散光度, 所以当非角膜散光代偿因素增加时(眼散光度<角膜散光度),实际手术量小于实际角膜散光度而出现部分角膜散光欠矫, 而且当角膜散光轴与眼散光轴不相符时，术后可出现角膜散光不但不减少而反而增加的现象。
从本研究中还可以得出，术前散光均为顺规散光，角膜散光轴与眼总散光轴位相符合，术后角膜地形图显示散光轴较术前平均改变约（14.13±19.18）°，有极少数患眼术后轴位改变较大（>30°），分析手术前后散光轴位的变化可能跟以下因素有关：1.术前检查角膜地形图时的头位和术中头位不一致；2.术中患者不配合，激光消融过程中头位有小量的偏斜；3.术前角膜散光轴与眼散光轴不相符，术后可出现角膜散光轴位的改变。
部分患眼术后UCVA达不到术前BCVA，可能跟以下因素有关：(1)术前屈光度不稳定，术后继续发展一定量的屈光度（包括散光度）；(2)患者依从性差，术后不按医嘱用药，导致屈光回退；(3)偏心切削；(4)患者角膜修复的个体差异。本研究中1例42岁的TOGCALASIK患者，术后1wk UCVA达到术前BCVA(双眼0.8),术后3mo复诊时双眼UCVA均为0.5，验光右眼1.501.00×175°(1.02)，左眼1.751.00× 15°(0.9)。此患者术中不配合，激光过程中右眼停2次，左眼停了1次，术后角膜地形图示有轻度偏心切削（右眼0.3mm,左眼0.5mm）,术后散光轴位与术前相符。此外，患者年龄较大，其散光欠矫可能与角膜对术前的结构及形态的记忆性有关，术后角膜的重塑及眼睑压迫使角膜有向术前状态变化的趋势。
总之，TOGCA治疗高度散光具有良好的可预测性、安全性和有效性。术后散光较术前明显减小，手术前后角膜散光轴均保持了良好的一致性。
【参考文献】
1 Hafezi F, Jankov M, Mrochen M, et al. Customized ablation algorithm for the treatment of steep central islands after refractive laser surgery. J Cataract Refract Surg 2006;32:717721
2崔传波,等.角膜地形图引导准分子激光一次矫治角膜切削偏心.眼视光学杂志2002;4:203205
3 Rajan MS,O’Brart DP,Patel P,et al.Topography guided customized laserassisted subepithelial keratectomy for the treatment of postkeratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg2006;32:949957
4 Lee DH,Seo SJ,Shin SC, et al. Topography guided excimer laser ablation of irregular cornea resulting from penetrating injury. J Cataract Refract Surg2002;28:186188
5 Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, et al. Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophtalmol1999;127:17
6 MorenoBarriuso E, Lloves JM, Marcos S, et al. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIKinduced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci2001;42:13961403
7胡守志，张小德，杨辉，等.角膜地形图引导下的准分子激光原位角膜磨镶术与准分子激光原位角膜磨镶术的比较研究.国际眼科杂志2008；8（7）：13901394
8吴章友，陶黎明.准分子激光角膜原位磨镶术治疗高度近视合并中高度散光.国际眼科杂志2006；6（6）：13631365 上一页 [1] [2] |
