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4术后散光的控制及治疗
4.1拆、断线
如不考虑散光因素，术中缝线可永久存留。但对于已因缝线而形成较大术后散光者，则选择性的拆、断线是纠正或消除散光的重要措施。拆除缝线的指征是术后6wk散光仍大于2.00～2.50D者；如术后早期即为高度散光（循规散光），拆去缝线的时间可适当提前，但应以保证切口闭合为前提。由于散光引起的视力不佳或无双眼单视，也是术后拆线的指征[19]。
4.2戴镜矫正
对于术中残留的散光或术后不能通过拆除缝线矫正的散光，可在术后3mo，术眼屈光状态稳定后，考虑配镜矫正。对于≤1.50D的散光，经镜片矫正可以获得满意的效果。框架眼镜形成的光学系统因与眼球表面有一定的距离，当屈光度数较大时产生的棱镜效果明显，相差较大，影像变形，视网膜像的倍率变化亦随屈光度的增加而增大，屈光参差会形成不等像视，视野的改变也较明显[20]。所以散光度数较高者一般难以耐受。角膜接触镜可分为透气性硬性角膜接触镜（rigid gas permeable contact lens, RGP）和含水性软性角膜接触镜(soft contact lens, SCL)。与框架眼镜相比，角膜接触镜高屈光度视网膜像倍率小；视野广，无框架眼镜的环形盲区和环形复视现象；与眼球同步运动，相差少，成像质量高等特点[21]。RGP具有良好的硬度和弹性，具有一定的角膜塑形作用；且透氧性高，佩戴在角膜上后，可以在角膜和镜片之间形成泪液镜，从而达到矫正角膜散光的目的。但角膜散光度数较大时（＞3.00D）,球面RGP的配适稳定性下降，镜片在角膜上出现“骑跨”现象，移动度增大，镜片边缘在角膜最大主径线上与角膜距离偏大，镜片异物感增强，患者表现为对RGP不耐受而停止佩戴。因此有专家建议在此情况下佩戴环曲面RGP[22, 23]。而与RGP相比，SCL的泪膜稳定性及视觉质量均较差，且对不规则散光的矫正效果欠佳，故临床运用较少，但仍有运用其治疗低度近视散光的报道[24,25]。
4.3角膜屈光手术
4.3.1激光角膜屈光手术
Zadak等[26]报道采用准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy, PRK）治疗范围在1.00～2.50DC之间的散光时，散光矫正率约为70%。由于PRK手术是在刮除上皮组织的角膜表面进行，术后存在Haze和屈光回退现象，且患者术后反应重，视力恢复慢。准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laserassisted subepithelial keratomileusis, LASEK）是一种改良型的PRK手术，其术中保留了上皮层，减低了角膜基质细胞的过度增生，与PRK相比，减少了屈光回退，Haze产生较少，术后视力恢复较快[27,28]。准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）是目前角膜屈光手术中最普遍的手术方式，占所有屈光手术的95%以上[29]。与PRK和LASEK相比，LASIK术后反应轻，视力恢复快，因保留了Bowman膜，术后组织反应小，不仅可以避免角膜上皮下的浑浊，手术的预测性也很精确[30]。但LASIK手术受角膜厚度，眼窝深度和睑裂大小的影响，且存在角膜瓣制作风险及并发症，所以也限制其的广泛运用。随着角膜地形图和波前相差的引入，激光角膜屈光手术治疗散光的稳定性、安全性和有效性会大大提高。
4.3.2传导性角膜成形术
传导性角膜成形术（conductive keratoplasty, CK）是一种新型的角膜屈光手术,属于角膜热成形术的一种。其处理区域是在角膜周边，它是以射频能量为热源，不使用刀刃和激光，不切削角膜组织，不损害中央角膜，没有对比敏感度丢失，术后中央角膜波前像差与术前无改变[31]，具有安全、方便、恢复期短、可重复治疗等优点。其原理是角膜在不同温度下表现出不同的生物学特性，而使角膜胶原收缩而没发生完全变性及处于稳定状态的温度是65℃左右[32]。CK通过一根极细的探针将特定频率和强度的射频电流（350～400kHz）传送到角膜基质中，由于角膜组织自身电阻，处理区的角膜胶原就会以一种轻微可调控的方式被加热。这种加热模式会导致周边每一个处理点的蛋白变性，产生一个约150～200μm宽、500μm深的圆柱形轨迹，深约周边角膜的80％，这使中周边角膜产生一个加紧带的作用，使中央角膜变陡来实现矫正远视和改善老视症状[33,34]。利用CK手术使相对应的处理径线上中央角膜曲率增加的原理，在最小角膜曲率径线上适当的位置进行处理，可使该径线上角膜曲率增加，减少其与最大角膜曲率差的绝对值，从而减少角膜上的散光。Naoumidi等[35]发现在最小角膜曲率径线上，距中央8mm围内对应的角膜上4个点进行CK处理，可以减少0.50～1.00D的散光；而在7㎜范围内进行4点CK处理，则可减少1.12～1.75D的散光。Pallikaris等[36]报道了用CK治疗4例（2例LASIK术后、1例PRK术后、1例圆锥角膜）远视散光，无并发症，角膜地形图显示中央角膜K值增加，而散光K值减少。一项FDA研究报道，经CK治疗后，不到1%的患者术后1a产生2.00D的散光；有6%的患者术后产生1.00D的散光；而术后散光在1.00D～2.00D之间的仅为4%，与其他屈光手术相比，CK治疗屈光不正是安全有效的[37]。但其存在的问题是：术后1wk～1mo内角膜上皮水肿，术后1mo或更长时间的周边上皮缺损，复发性上皮糜烂，角膜无菌性坏死，异物感，疼痛，术后光敏感性下降，夜间眩光及因为过矫而出现的远视力下降等。总的来说，CK治疗散光有很好的前景，但目前的研究报道较少。
4.3.3其他角膜屈光手术
角膜楔形切除术是在角膜扁平子午线上做周边部楔形切除，然后对位缝合，是这一子午线上角膜变陡，增加其屈光力。切除0.1mm宽楔形组织可矫正1.00D散光[38]。Wylegala等[39]报道11例平均术前散光为13.90D（11.00～17.00D）的患者行角膜楔形切除术后，平均散光度在术后6mo下降至7.25D,12mo至8.11D，24mo至8.45D,有8例患者视力提高，显示该术式对矫正高度散光有效。角膜环形切开术是用7mm直径、300μm深的角膜环钻钻开角膜，在角膜最陡的切口处用钻石刀加深至550μm,利用眼内压的作用使角膜变形，术中通过角膜镜来观察以判断散光的矫正量和切口加深的范围，此方法可以矫正10.00D的散光[40]。其他方法还有角膜表层镜片术、角膜的T形切开、角膜内缝线法、斜方形角膜切开、角膜边缘的热烧灼法、角膜环形切开法、骨胶原物质植入法等，但因此类手术存在着如屈光回退、Fucks 角膜营养不良、新生血管植入、绿脓杆菌性角膜炎、医源性圆锥角膜等并发症[41]故临床运用较少。
综上所述，目前的研究重点在于如何减少白内障术中散光和利用白内障手术切口的设计来矫正术前已存在的散光。而随着屈光手术的日趋完善，对于白内障术后残余散光的矫正亦更加有效。相信在不久的将来，白内障手术将不仅仅是一种复明手术，而是会给白内障患者带来更佳的视觉质量和生活质量。
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