|
3诊断
3.1当出现以下情况时应考虑PIOL (1)中老年患者疑诊为慢性后葡萄膜炎，激素治疗不敏感或治疗效果与预计不相符；(2)眼部炎症改变重而无明显的疼痛、畏光及结膜充血等症状；视力改变与炎症反应程度不相符；(3)视网膜下浸润病灶，玻璃体内炎性细胞呈簇状、片状，激素耐受（早期可能有效）。
一项研究表明只有6％的PIOL患者会出现中枢神经系统外转移，所以对于疑诊PIOL的患者，临床检查应围绕中枢系统进行。首先要进行神经影像学及脑脊液（CSF）细胞学检查[18]。如果无法获得阳性结果，再行玻璃体活检细胞学检查。
3.2美国国立眼科研究所/国立卫生研究所免疫实验室(LI/NEI)对于临床怀疑PIOL的患者检查程序如下
（1）神经影像学检查：头部MRI。（2）腰锥穿刺脑脊液细胞学检查：标本应立刻送检细胞病理实验室、可重复。（3）如果CSF检查结果阴性，进行诊断性玻璃体切割手术。（4）如果玻璃体活检细胞学检查结果阳性，可确定诊断。（5）如果玻璃体活检细胞学检查结果阴性，且存在网膜或网膜下病变可考虑再次进行玻切手术玻璃体活检，或者进行网膜下或色素上皮下病变针吸活检。（5）如果眼部标本病理检查确定诊断，请神经科及肿瘤科会诊，会诊前再次行神经影像学及CSF检查；共同制定治疗及随访计划。（6）转移至脉络膜的淋巴瘤少见，且往往在晚期才出现，诊断并不困难。
4组织活检
病理学检查，尤其是玻璃体病理检查是确立PIOL诊断的基石，通常情况下标本中大量的恶性细胞已经坏死，具有诊断意义的恶性细胞很少。如果患者曾接受激素治疗，由于激素具有细胞溶解作用，所以更难获得标本 [10,19]。有时需要多次活检才能获得有效标本。活检方法主要有两种，细针穿刺抽吸术和前段玻切术。针吸法用注射器带21～25G针头抽吸玻璃体，对标本破坏作用轻微，损伤小，可在门诊进行，所得标本一般可以满足活检需要，但标本量小。前段玻切玻璃体活检是首选方法，在获得较多样本的同时切除混浊的玻璃体可以改善患者症状。采取手术开始灌注前，不切割、单纯抽吸玻璃体方法取得标本。标本放于1～2mL的细胞培养基中， 在1h内进行检查。由于肿瘤细胞易碎，运送过程中要尽量平稳。玻切术中收集的稀释的玻璃体用于其他研究或细胞学检查；在集液盒中加入200～300mL/L的小牛血清可以提高细胞活性。在浸润处收集标本，在活检之前停用激素可以提高检出率。如果怀疑标本量不足以确定诊断时，进行视网膜活检或视网膜下瘤细胞抽吸，或经巩膜脉络膜行视网膜活检（损伤大）；当患者视力丧失且急需活检时可以进行诊断性眼球摘除。LI/NEI总结了提高诊断率的方法[20]，包括细胞免疫病理[21]、细胞因子分析[22]和分子标记物[23]。
5病理
5.1细胞病理学检查
细胞病理学检查是诊断的金标准。PIOL需在眼内发现淋巴瘤细胞才能确定诊断。细胞病理学检查是最常用的诊断方法。病理学可见淋巴瘤细胞体积大（是正常淋巴细胞的2～4倍），形态多样，胞质含量少，胞核明显，染色质边集，核仁突出，有时可见核分裂象。玻璃体标本通常含大量正常的淋巴反应细胞和微量的淋巴瘤细胞，其余的标本成分可含有反应性淋巴细胞，组织细胞，坏死细胞和玻璃体纤维，很难找到淋巴瘤细胞。视网膜脉络膜活检或眼球摘除后组织病理检查主要表现为：在RPE层和Bruch膜之间的呈簇状分布的形状不规则的大淋巴细胞。免疫标记物检查通常包括T淋巴细胞（CD3，CD4，CD8）；B淋巴细胞（CD19，CD20，CD22）；κ 轻链和λ轻链免疫球蛋白。所有B淋巴细胞都高表达CD19，CD20；幼稚B淋巴细胞表达CD22，阳性提示为淋巴瘤；大多数PIOL为恶性B淋巴细胞单克隆族，正常B淋巴细胞κ轻链和λ轻链免疫球蛋白表达水平相当，恶性B淋巴细胞单克隆比例失衡（一种超过另一种3倍）。应用流式细胞仪荧光激活细胞分类器代替显微镜，可以提高诊断的阳性率[24]。
5.2细胞因子分析
NEI发现该病的另一个特点为玻璃体液中IL10/IL6，IL10/IL12比例增高。淋巴瘤细胞可优先分泌IL10（作用为刺激活化的B淋巴细胞产生抗体的生长分化因子，抑制细胞免疫），可能有助于B淋巴瘤细胞的增殖和免于细胞毒性T淋巴细胞的杀伤作用。在PIOL患者玻璃体中IL10的含量增加[25],而非恶性眼内炎症患者玻璃体中IL6，IL12增多。研究表明IL10/IL6比例大于1.0时与PIOL相关性大，可以作为诊断PIOL的辅助手段[22,26]。趋化细胞因子在炎症发生时引导白细胞移动。BLC（B细胞吸引趋化因子，BCA1）在脾、淋巴结、派伊尔淋巴集结滤泡中呈高表达，是B淋巴细胞的特异性募集趋化因子。CXCR5(BLR1)是BLC受体，是B细胞的导归趋化因子。对于眼PIOL免疫组化研究发现PIOL淋巴瘤细胞表达CXCR5，而BLC仅表达于RPE；这可能是PIOL淋巴瘤细胞聚集于RPE下间隙的原因。
5.3分子生物学检查[4,10]
有研究报道应用显微解剖和PCR方法作为PIOL的辅助诊断方法[27]。这种方法可以运用病理分析之后的恶性或不典型的细胞进行选择和分子生物学检查。美国国立眼科中心在对57例PIOL标本进行PCR检查发现，全部标本都表现CDR3位点IGH基因重组[19]。IGH可以作为淋巴细胞克隆扩增的分子标记物。相似的，运用FR3、FR2和CDR3前体和多形性分析可以检出B淋巴细胞的克隆性[28]。
5.4病原体检查
最近研究发现在PIOL细胞中可检出HHV8、EBV、弓形体基因；而正常及炎性淋巴细胞均不含有这些基因。已经证实EBV与多种淋巴增殖性疾病密切相关，可见于AIDS的PCNSL患者，考虑可能与其发病有关。HHV8可能通过活化细胞周期，在淋巴瘤的发生中其一定的作用。弓形体可以转化B淋巴细胞并诱导增殖。
上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页 |
