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3讨论
儿童白内障术后的效果较成年人差，通过对本次临床观察，我们认为影响术后视力恢复的主要原因是屈光的矫正，并发症的处理和弱视的治疗。
3.1术后屈光的矫正
儿童术后配镜率远大于成人，一方面由于植入的人工晶状体度数保留了2.00～3.00D的欠矫，其次就是散光的存在。由于术前角膜地形图和验光资料不全，不好分析散光的原因，应该有先天因素和手术因素。术中没缝线的患眼的散光可以在3.00D以上，这可能是由于巩膜较软，局部伤口在拉伸状况下愈合后散光较大，因此儿童白内障最好缝合切口[2]。术后配镜矫正是治疗弱视的前提，配镜矫正原则[79]: 3 岁以上患儿睫状体麻痹后散瞳验光，尽可能给予完全矫正眼镜处方。若屈光参差在4.00D以上，患儿不能接受，则分别予以全矫后遮盖治疗，多数患儿在3～6mo可戴合适的眼镜。
3.2术后并发症的处理
儿童白内障术后并发症与屈光矫正关系密切的是后发障、瞳孔偏心以及人工晶状体移位、偏心和夹持。由于儿童后发障出现的几率几乎是100％[10]，并且会明显影响患儿的视力，本次临床观察从后发障术后计算，排除了后发障手术时机的选择对2组视力恢复的影响。如果瞳孔的偏离遮盖了视轴，则在后发障手术时予以矫正，分离粘连或瞳孔再造，同时处理人工晶状体的移位、偏心和夹持。但人工晶状体的位置问题很难处理，如果人工晶状体偏移明显，后发障就不能用YAG激光处理，必须手术。但术中晶状体前后囊膜往往粘连紧密，很难调节位置，只有放置在睫状沟，如果经济状况许可，最好换成肝素涂膜的PMMA人工晶状体，支撑较好，术后的炎症反应也轻[11,12]。但重新放置于睫状沟的人工晶状体，由于囊膜的纤维化和皱缩，往往位置也不会特别理想；虹膜后粘连分离后的瞳孔对光反射欠佳；以及人工晶状体表面物质的沉积[11]等问题都会影响术后的视力。
3.3术后弱视的治疗
3.3.1影响弱视治疗的相关因素
本文观察到术后3mo内对照组与计算机组差别不大，主要原因有：①我院术后患儿常规使用阿托品眼膏散瞳1mo，复诊时，如果患眼恢复良好则停药，但仍有近2wk时间的后效应；②部分患儿如需屈光矫正，需等到术后3mo，因此本阶段大部分患儿没有较正规的弱视治疗。视力提高，分析大多为去除后发障的遮挡后的自然增长。
治疗组和对照组的差异在术后9mo时变得显著（P<0.05），真正的治疗时间约半年左右。我们发现计算机组的术后视力恢复迅速，并且视力明显高于对照组，对内在的影响因素进行了分析发现：计算机组的平均训练时间明显高于对照组（表1），而2组的平均年龄无组间差异（表1）。于是我们对视力、年龄和训练时间作了相关性统计分析：术后视力与年龄的负相关性不强（r＝0.27），与训练时间呈明显的正相关（r＝0.831），因此我们认为训练时间是影响弱视治疗的关键因素。计算机组患儿的训练时间明显高于对照组的原因很简单：软件以游戏的形势进行训练，患儿乐于接受。传统的观念一直认为就诊年龄是影响治疗的重要因素，但是本次观察却发现相关性较弱。分析：从视觉发育讲，尽管3～5岁应该是儿童视力恢复的最佳年龄，但是由于他们的活动中缺乏精细用眼的内容，所以患儿视力的提高通常不显著。而6岁以上的儿童，尤其是学龄儿童，因为生活中增加了识字、写字这项内容，相当于训练的时间加长了，视力的恢复就较快。这就造成了总体上术后视力与年龄的负相关性不强（r＝0.27）。Ledoux等[5]研究了4～6岁患儿白内障术后视力的提高，他认为年龄较大儿童的视力恢复甚至要好一些。王学英等[13]在观察弱视的疗效时也发现弱视患儿的初诊年龄对弱视的疗效影响不大，儿童治疗的合作程度、持续时间却对疗效有显著性影响。表1 后发障术后2组弱视治疗患儿的平均年龄、每周训练时间（略）
此外，单、双眼也是影响弱视疗效的一个因素。我们的统计结果显示：单眼患儿的术后视力明显低于双眼患儿（P<0.01，表2）。Gouws等[14]和Ledoux等[5]也发现双眼术后的视力提高通常好于单眼术后。分析：①单眼患儿由于术后双眼间的视力差别过大，患儿难于接受遮盖治疗和弱视训练；②由于术后的并发症等问题，患眼训练后的视力仍然明显低于健眼（9mo时，单眼患儿的平均最佳矫正视力0.46，表2），去除遮盖后患眼的神经冲动估计会再次受到皮层的抑制，而出现视力下降，既弱视的复发。我们的观察数据支持我们的推测：双眼视力下降大于2行者占30％，单眼占70％，集中在7岁以下儿童。因此弱视训练和随访，尤其是单眼患儿应该持续到7～8岁。7～8岁以后，一方面由于学龄儿童读书和写作业的量加大，相当于弱视的训练；另一方面，视觉的发育近完善，弱视的复发减少。表2 后发障术后9mo对比单、双眼患儿的最佳平均矫正视力（略）
3.3.2弱视训练的依从性
弱视训练的实质是在精细操作中提高视网膜的分辨力，而患儿的特点是依从性差，因此弱视训练的趣味性决定了训练的可持续性。以往的穿针、穿珠子是在当时的历史条件下的方法，此后，发现写作业与串珠子有同样的作用，再后各大眼科中心的弱视训练中心增加了拼图卡片和彩色积木。目前随着计算机的普及，计算机弱视软件出现了，应该说计算机软件是弱视训练的一个发展方向。弱视治疗软件的最大的优势就是它的趣味性强，使儿童在愉快的游戏的同时顺利的完成了训练内容，并且训练的时间至少保持每天1h，训练的可持续性很好，不需要家长或护理人员的强制监督，儿童往往主动完成半年甚至更久的训练。而对照组的情况就差得多，患儿每天的训练必须有家长的监督，否则患儿拒绝进行，时间仅能保证30min，周末略长些，必须以其他奖励措施换取，训练的可持续性极差。患儿自己对训练有抵触心理，家长稍有懈怠，训练就中断了。
3.3.3弱视软件的研发方向
我们在工作中发现计算机游戏中有一个“连连看”的游戏，非常适合患儿的弱视训练：游戏的内容是分辩每个邮票大小的图案的差别，将相同的图案连接，图案通常是几何图形，小动物等，儿童在游戏过程中，自然地训练了他们视力的精细辨别能力，提高了视敏度；而“连连看”单机版有积分、升级等变化，网络版更是有比赛的味道，儿童的顺从性非常好。建议弱视治疗软件的升级版本中可以加入此游戏，此外计算机拼图和名为“找别扭”的图片对比游戏都适合训练使用。
3.3.4弱视治疗的相关问题
目前国内外患儿的单眼遮盖均采用眼罩，学龄患儿会受到同学的歧视，造成心理问题，是否可以使用角膜接触镜式的盖膜是我们的一种构想；此外，计算机弱视训练软件有一个问题就是儿童视力恢复后，容易产生对计算机游戏的迷恋，如何帮助儿童提高自控力又是一个家庭和社会问题。
【参考文献】
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2姚克.复杂病例白内障手术学.第1版.北京：科学技术出版社 2004:7383
3李昂,曾军.弱视治疗新进展.国际眼科杂志 2007;7(1):166189
4 Maia NC, Lima AL, Baikoff G. Efficacy of pediatric cataract extraction with intraocular lens implantation. Arq Bras Oftalmol 2005;68(6):735741
5 Ledoux DM, Trivedi RH, Wilson ME Jr, et al. Pediatric cataract extraction with intraocular lens implantation: visual acuity outcome when measured at age four years and older. J AAPOS 2007;11(3):218224
6鄢秀菊，刘刚，杨亚华. 儿童人工晶状体植入后近视漂移的临床探讨. 中国实用眼科杂志 2004;22（9 ）：719721
7王小莉，潘爱珠.儿童白内障人工晶状体度数的选择及术后视力矫正.国际眼科杂志 2006;6（5）: 1151 1152
8王晓莉，陈小虎，代艳. 儿童白内障人工晶状体植入术后的弱视治疗分析. 中国实用眼科杂志 2006;24（9）：914916
9马勇,王建萍.先天性白内障人工晶状体度数的选择及植入术后对患儿眼轴发育及屈光状态的影响.国际眼科杂志 2006;6(3):626628
10 Maltzman BA, Haupt E, Notis C. Relationship between age at time of cataract extraction and time intervalbe for ecapsulotomy for opacification. Ophthalmic Surg 1989;20(5):321324
11 Linnola RJ,Sund M,Ylnen R, et al. Adhesion of soluble fibronectin, laminin, and collagen type IV to intraocular lens materials. J Cataract
Refract Surg 1999;25(11):14861491
12 Li DJ,Ohsaki K,Ii K, et al. Thickness of fibrous capsule after implantation of hydroxyapatite in subcutaneous tissue in rats. J Biomed Mater Res 1999;45(4):322326
13王学英,胡桂芬.儿童弱视综合治疗的疗效观察及护理. 解放军护理杂志 2006;23（7）：13 上一页 [1] [2] |
