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3讨论
大部分玻璃体视网膜疾病患者往往合并白内障的存在，而玻璃体切割可以促进白内障的发生，尤其是硅油或气体玻璃体腔内填充时[1,5]，而且玻璃体切割术后，悬韧带和玻璃体对晶状体的支持减弱，在行白内障超声乳化术时，前房过深，囊袋和悬韧带运动过大，易使后囊破裂、悬韧带损伤，增加白内障手术的难度和风险[10]，因为联合手术的优越性，对玻璃体视网膜疾病合并白内障患者采用白内障超声乳化联合玻璃体切割手术现已为越来越多的患者所接受[1113]，而且联合手术可为眼后段手术提供一个清晰的视野，可免去第二次手术。但是联合手术也存在一定的不足之处，如：手术时间延长，因为角膜水肿而失去其透明度，出现角膜后弹力层皱褶，前房反应，一过性高眼压，继发性青光眼等。
我们回顾性分析了138眼白内障超声乳化联合玻璃体切割手术患者，主要分析了术后视力的恢复及术后的一些常见并发症。郭小健等[14]对合并不同程度白内障的增生性糖尿病视网膜病变患者36例(46眼)实施联合手术后33眼(74%)视力有不同程度的改善,Jain等[15]对65眼白内障并玻璃体视网膜疾病行联合手术后视力的改善率为73.8%。本组研究结果显示，联合手术后视力的改善率是81.9%，可见手术效果是显著的。我们发现最常见的并发症是角膜水肿，前房反应和一过性高眼压。在分组研究中，糖尿病视网膜病变组联合手术后角膜水肿、前房反应及一过性高眼压的发生率均较高，考虑是因为糖尿病视网膜病变患者本身角膜内皮功能较差，易引起角膜内皮失代偿，而联合手术因为手术时间延长，手术步骤增多，尤其是有时由于角膜水肿，严重影响术野而使手术无法进行时需刮除角膜上皮，术后角膜上皮水肿亦会相应增加。刘大川等[16]报道，有糖尿病性视网膜病变患者联合手术组角膜水肿的发生率(36.4%)高于单纯玻璃体手术组(8.3%)，其原因可能为联合手术增加了超声乳化白内障步骤有关。本组研究显示，术中以膨胀气体作为玻璃体腔填充物组角膜水肿发生率较高(30.0%)，其次是硅油填充组(26.5%)，膨胀气体和硅油填充术后角膜水肿发生可能是由于硅油或气体进入前房与角膜内皮相接触,阻断角膜营养物质的运输，使内皮功能失代偿所致，另外玻璃体填充后眼压升高也可以使角膜水肿增加。从植入不同类型人工晶状体方面分析，Rayner（570H）人工晶状体组角膜水肿发生率高于其它组，Rayner（570H）人工晶状体为一种亲水性丙烯酸酯材料折叠人工晶状体，从理论上看，该材质的生物兼容性较好，硅油吸附率较低，引起角膜水肿的几率偏低，本组研究之所以偏高，应该考虑到本组Rayner（570H）人工晶状体样本数较少，另外应该考虑到植入该晶状体病例的原发病原因。从手术方式看，联合手术并巩膜外冷凝扣带术后角膜水肿的发生率较高(40.0%)。总之，为了减少角膜内皮细胞损伤的机会，术前应进行角膜内皮细胞数量及形态学检查，手术操作应轻柔、使用高质量的粘弹剂、尽量减少超声乳化时间等。
手术后另一常见并发症是前房反应，Lahey等[8]研究发现223例糖尿病视网膜病变患者玻璃体切割联合白内障超声乳化手术后前房反应的发生率为15%，我们发现糖尿病视网膜病变、玻璃体积血组前房反应发生率较高，分别为42.9%，48.4%，明显高于Lahey 等[8]所报道，考虑为本组糖尿病视网膜病变样本数较少所致；在不同玻璃体腔填充物情况下前房反应的发生率硅油填充组较高（41.1%）。据Mueller等[17]报道，他们通过513例采取联合手术病例研究，发现白内障超声乳化联合玻璃体切割手术并视网膜光凝和冷凝与前房反应的发生率极为密切。而且激光光凝或冷凝疗法往往运用于一些比较严重的视网膜疾病。采用视网膜激光光凝并巩膜外冷凝疗法发生前房反应几率较高（42.9%）。我们还发现植入不同人工晶状体术后发生前房反应的发生率不一致，植入Alcon（AcrySof IOL）人工晶状体组前房反应的发生率高于其它组（60.4%），早期的炎性反应主要与手术对前葡萄膜的刺激和人工晶状体的材料有关，而晚期的反应只与人工晶状体的材料有关。Alcon（AcrySof IOL）人工晶状体为疏水性丙烯酸酯折叠晶状体，表面黏性较大，使晶状体更易黏附于囊袋内，但疏水性人工晶状体对巨噬细胞的粘附较多，术后炎性反应可能较亲水性人工晶状体重一些。
另一常见的术后并发症是术后一过性高眼压，本组研究的发生率是25.4%，Senn等[18]曾报道26眼白内障超声乳化联合玻璃体切割手术后有3眼出现一过性高眼压；Chung等[19]发现联合手术后高眼压的发生率为55.8%，但是他们都没具体界定高眼压的范围，Mueller等[14]通过对一组513眼采取联合手术病例进行分析，发现其分布为：41.2%(0～21mmHg), 37.7% (22～30mmHg), 15.4% (31～40mmHg) 和5.7% (>40mmHg)。在分组研究方面，我们发现在不同疾病方面上看，糖尿病视网膜病变和视网膜脱离组发生术后一过性高眼压明显高于其它疾病组，考虑这2组术中较多采用了气体或硅油等玻璃体填充物所致。从不同玻璃体腔填充物方面研究表明，术中采用膨胀气体的术后发生一过性高眼压高于其它组（40％），术中采用硅油的发生一过性高眼压亦较高（38.2%），术后早期发生的短暂高眼压与睫状体水肿、葡萄膜炎症有关,用皮质类固醇、非甾体类抗炎药物及活动瞳孔后可恢复正常。亦可能是手术引起房角组织挫伤水肿、血房水屏障受损;从不同手术方式分析，联合手术并巩膜外冷凝扣带术后一过性高眼压发生率明显高于其它组（80.0%），联合手术并巩膜外冷凝扣带术后导致的眼压升高一般认为系巩膜扣带会导致睫状体上腔渗漏和睫状体水肿、增厚，而两者的变化又可导致睫状体和虹膜根部围绕巩膜突向前旋转或易出现房角变窄、瞳孔阻滞[20]。巩膜环扎可以导致眼压升高的另一机制是巩膜外冷凝扣带术造成巩膜内陷，从而使晶状体虹膜隔向前移位，导致眼压升高。
我们发现联合手术后较少发生的并发症是继发性青光眼，视网膜脱离，葡萄膜炎等。6例继发性青光眼患者2例为新生血管性青光眼，糖尿病视网膜病变V期，2例为视网膜脱离患者，1例黄斑疾病患者，1例眼外伤患者，所有病例经进一步抗青光眼手术后高眼压缓解。8例出现视网膜脱离，2例为玻璃体积血术后，2例为黄斑裂孔术后，4例为复发性视网膜脱离（14.3%），综合分析其原因，视网膜脱离的原因主要还是新裂孔或PVR的存在，为减少术后视网膜脱离的发生率，术中应尽量剥除增殖膜，封闭裂孔。术后1例发生葡萄膜炎瞳孔膜闭为1例玻璃体积血合并葡萄膜炎患者，经瞳孔成形术及全身应用糖皮质激素后好转，考虑该患者为术后糖皮质激素减量及停药过早所致，对于该类患者术后应该合理、足量应用糖皮质激素，以减少术后复发。据Sterling等[21]报导，白内障术后后发障的发生率术后3～5a发生率达50%，儿童几乎是100%。Schaumberg等[22]通过MEDLINE搜索有关后发性白内障的文献，发现白内障术后1，3，5a后发障的发生率分别为11.8%，20.7% 和28.4%。但本组术后后发性白内障的发生率较低，考虑为术后随访时间较短有关。总之，白内障超声乳化联合玻璃体切割手术是安全、有效的，合理选择手术适应证，不断改进手术技巧均可以减少并发症的发生。
【参考文献】
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8 Lahey JM, Francis RR, Kearney JJ. Combining phacoemulsification with pars plana vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy: a series of 223 cases. Ophthalmology2003;110:13351339 上一页 [1] [2] |
