【摘要】 目的：探讨环磷酰胺筋膜下注射联合糖皮质激素治疗葡萄膜炎的疗效。方法：对已静脉滴注地塞米松15～20mg/d，1wk左右、症状无明显改善的患者联合环磷酰胺眼球筋膜（Tenon囊）下注射。环磷酰胺注射浓度为20g/L，每次注射 1～2mL，每2～3d注射一次。一般注射3～5次。静脉滴注地塞米松1wk后改为强的松40mg/d口服，逐渐减量，总疗程3mo。结果：葡萄膜炎完全控制：24例32眼；基本控制：12例10眼；无效：1例1眼。经随访2a未见全身并发症发生。结论：环磷酰胺筋膜下注射联合糖皮质激素治疗葡萄膜炎，疗效优于单用糖皮质激素，使用安全且副作用小。
关键词：环磷酰胺；糖皮质激素；筋膜下注射；葡萄膜炎
0引言
葡萄膜炎是一种多发于青壮年的眼病，种类繁多，病因相对复杂，治疗不当易致盲目，在致盲眼病中占有重要地位［1］。临床上治疗葡萄膜炎主要采用糖皮质激素。但在一些葡萄膜炎患者中，单用糖皮质激素治疗效果差。我院自2000年以来对葡萄膜炎患者经糖皮质激素治疗效果较差的患者给予联合环磷酰胺眼球筋膜下注射进行治疗，观察发现效果较佳，现总结报道如下。
1对象和方法
1.1对象 我科2000年以来收住的葡萄炎患者37例43眼，单用糖皮质激素治疗无明显效果，并已排除其葡萄膜炎为感染因素所致，将这些患者作为糖皮质激素联合环磷酰胺眼球筋膜下注射对象。对所有患者均进行裂隙灯显微镜、检眼镜及扩瞳后三面镜检查。按国际葡萄膜炎研究组制定的解剖位置分类标准进行分类［2］，其中中间葡萄膜炎8例, 占22%; 全葡萄膜炎17例, 占46%; 后葡萄膜炎12例, 占32%。
1.2方法 首先对葡萄炎患者给予地塞米松15～20mg/d静脉滴注治疗1wk左右，检查发现患者症状体征无明显改善则联合环磷酰胺眼球筋膜（Tenon囊）下注射。环磷酰胺注射浓度为20g/L，每次注射 1～2mL，每2～3d注射一次。一般注射3～5次。静脉滴注地塞米松1wk后改为强的松40mg/d口服，逐渐减量，总疗程3mo。治疗前后进行裂隙灯显微镜、检眼镜及扩瞳后三面镜检查，血常规、出凝血时间、血沉、血小板、尿常规等检查，部分患者行眼B超检查。
2结果
治疗标准［3］完全控制: 睫状充血消失, 房水Tyndall 征阴性, 角膜后无KP, 玻璃体混浊消失, 视网膜无出血渗出。用药后葡萄膜炎未复发。基本控制: 虽有复发, 但频率减少, 临床表现明显减轻, 不再出现前房积脓、视网膜出血渗出等表现, 且病变消退快。无效: 用药后复发频繁, 临床表现无改变。完全控制：24例32眼。基本控制：12例10眼。无效：1例1眼。随访3～24mo无全身并发症发生。
3讨论
糖皮质激素由于起效迅速，抗炎效果好，可采用局部滴眼、眼旁注射和全身用药等多种治疗途径，故其目前仍然是葡萄膜炎的主要治疗方法。但由于糖皮质激素长期使用(>3mo)，眼和全身不良反应发生率高，故常考虑在治疗方案中加入减少糖皮质激素的药物,甚至最好能取代糖皮质激素药物，或者能使糖皮质激素药减至库欣(Cushing) 综合征阈剂量下使用(相当于每天用泼尼松<8mg)［4］。
环磷酰胺是应用最广的氮芥衍生物，代谢在肝脏进行，全身应用时其毒性作用除了可致肝损害外，尚具有各种潜在的毒性效应,包括出血性膀胱炎、继发肿瘤和不育症等，而眼局部应用治疗眼病的剂量最常见的副作用为可逆性脱发、贫血以及血小板减少等，所以在葡萄膜炎中只用于二线治疗。其主要的用药指征是对糖皮质激素或其他免疫抑制剂无反应的顽固性眼病患者［5］。本组病例采用糖皮质激素联合环磷酰胺眼球筋膜下注射治疗中间、后和全葡萄膜炎, 避免了通常的环磷酰胺口服和静脉途径易致的全身性毒副作用，也减少和避免了局部用药的毒副作用。联合用药既减少了长期、大剂量使用激素的不便,又减轻了单用免疫抑制剂所致的不良反应，既提高了治疗效果，又缩短了疗程, 减少了并发症的发生。本组病例治疗总有效率达97%，随访3～24mo无1例出现全身并发症。
由于环磷酰胺本身的毒副作用，在应用时应该注意：(1)治疗前必须排除患者的葡萄膜炎是否由感染因素所引起；(2)主要适应证为behcet病，严重及顽固的双侧后、全葡萄膜炎；(3)仅对那些尚有希望保存视力的患者才考虑使用；(4)应当告诉患者治疗过程中可能出现的毒副作用，做好医患沟通；(5)治疗前完善各项相关检查，以确定有无用药禁忌；(6)孕妇和儿童最好避免应用。
【参考文献】
1张晨明,王建荣,位宁.葡萄膜炎致特殊房角形态的继发性青光眼1例,国际眼科杂志,2007;7(4):11931194
2杨培增,李绍珍.葡萄膜炎.北京:人民卫生出版社,1998:158
3卢弘.糖皮质激素与环磷酰胺联合应用治疗葡萄膜炎.中华眼底病杂志,1996;12(4):247248
4高连祥.威胁视力的葡萄膜炎的新治疗选择.国外医学药学分册,2005;32(5):328330
5陈祖基.眼科药物药理.北京:人民卫生出版社,1982:168176 |
