|
3讨论
本文对235例RRD患者临床分析发现，中老年患者居多，占71.5%，高度近视患者占37.1%。说明RRD好发于中老年人及高度近视眼患者［1］，在中老年及高度近视人群中的发病率较高。视网膜脱离是玻璃体牵引和视网膜变性两个共同作用的结果［2,3］，高度近视眼随年龄的增长，眼轴进行性变长，眼底出现退行性变化，同时伴发玻璃体液化、玻璃体后脱离，视网膜周边格子样变性等原因，较易发生视网膜裂孔，导致视网膜脱离［4］。东北地区因饮食习惯、高寒、环境等因素，心血管疾病发病率居全国之首，本组病例30岁以上人群组合并高血压31例占18.5%，这可能与本地区高血压患病率较高有关，视网膜脱离的产生是否继发于高血压眼底病变而来，部分原发性视网膜脱离的诊断是否准确有待进一步论证，这可能是本地区RRD的一个特点。临床脱离时间平均49d,较先前文献报告的时间长，且视网膜脱离范围广，大于2个象限及以上占79.6%，可能是本地区经济条件薄弱，基层医院的确诊率低，与RRD患者的职业、年龄及眼科卫生常识缺乏等诸多因素有关, 进而导致就诊时间较晚, 病情较重, 故应加强卫生宣传教育，提高基层医院的眼科诊疗水平, 以缩短就诊时间。
对裂孔的形态分析发现，圆孔最多，马蹄形孔次之，锯齿缘断离17例，其中14例有明确外伤史。这与李敏等［5］所持的锯齿缘断离与外伤关系密切, 发病以男性青少年居多的观点基本一致。裂孔以颞上象限分布居多，颞下次之，鼻下最少，本文裂孔分布情况与国内外文献报告相一致［6］。RRD患者视力障碍严重，致盲率高，本文61.3%的患者术前视力<0.05, 尤其在术前合并脉络膜脱离、巨大裂孔、多发性裂孔、黄斑裂孔及老年患者,视力障碍更为严重, 虽然术后视力整体高于术前，但仍有41.4%的患者视力<0.05。而在上诉复杂型RRD患者中, 虽然个别患者术后视力有所提高, 但总体术后视力改善不佳，说明目前手术治疗在视网膜解剖性复位上是成功的, 但在术后视网膜功能性复位的问题上仍有待进一步研究。
基于Gonin［7］视网膜脱离治疗三原则，即发现裂孔、处理裂孔、封闭裂孔，本组患者均术前常规采用直接或间接检眼镜检查眼底,并结合三面镜检查，确定裂孔数目和方位，根据裂孔的大小、数目、部位, 视网膜脱离范围、PVR 分级及玻璃体情况选择相应术式，一次手术成功率达到91.3%。取得了较为满意的治疗效果。但仍有部分患者未能达到一次解剖复位，分析原因可见：遗漏裂孔，术中定位偏差，原有裂孔封闭不良，新裂孔形成，以及术式选择不当是手术失败的主要原因。视网膜复位的最关键步骤是封闭裂孔。裂孔封闭的质量和完全程度主要取决于术前耐心细致的检查。这就要求临床医生术前要仔细查找，确切定位裂孔，绘制精确的视网膜脱离示意图,制定出准确的手术方案。为确切有效的封闭视网膜裂孔，要准确选择加压物的大小、方向、位置及缝线的针距，选取合适的冷凝温度及时间。术毕应再次检查裂孔是否完全封闭。一旦发现鱼嘴形成或视网膜上皱褶形成，应立即对加压物进行调整。对于可能穿孔的视网膜上的菲薄变性区，应给与预防性的冷凝［8］。对于手术方式的选取，目前较为一致的观点是选择操作简单并发症少的手术是决定术式的原则。采用巩膜外加压和环扎术以替代以往采用巩膜缩短层间加压术已达共识［9,10］。常规的视网膜脱离手术是指在眼球外通过填压、填充、冷凝、电凝以及排除视网膜下液等方法。目的是封闭裂孔复位视网膜并与脉络膜形成永久斑痕。常用手术有巩膜外冷凝、硅胶填压（包括环扎）、放出视网膜下液等，根据需要还可以进行眼内注射及术后激光治疗。如今,封闭裂孔,巩膜手术,玻璃体手术,眼内充填物的应用,已成为治疗视网膜脱离的四大原则［11］。对于非复杂性RRD患者，采用外路手术已能取得较好的手术效果。但同时我们认为，对于复杂性的RRD患者，如合并巨大裂孔、多发性裂孔、视网膜脱离范围广以及明显PVR的患者应考虑玻璃体治疗。一味单纯的保守只会给患者带来多次的痛苦。本文50例一次手术接受玻璃体切割治疗的患者中治愈46例，10例一次经外路手术失败给予二次玻璃体切割术切治疗的患者中治愈6例好转3例。可见，灵活的掌握手术适应证，恰当的术式选择关乎治疗的成败。
【参考文献】
1张承芬.眼底病学.北京:人民卫生出版社,1997：371387
2吴启崇.裂孔性视网膜脱离.广州:广东科技出版社,1992：8231
3戴虹,喻晓兵.孔源性视网膜脱离与增殖性玻璃体视网膜病变的发生及危险因素.国际眼科杂志,2000;24(5):290293
4葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社,2005:313
5李敏,莫梓坚,赵昕.青少年孔源性视网膜脱离113例临床分析.眼外伤职业眼病杂志,1994;16:113
6李凤鸣.眼科全书.第1版.北京:人民卫生出版社,1996:2342
7 Gonin J. The treatment of detached retina by searing the retinal tears. Arch Ophthalmol ,1930;4:621
8游向东,金中秋,陈晓,周和政,王柏川.孔源性视网膜脱离复位失败后再手术的临床分析.国际眼科杂志,2004;4(4):717718
9魏文斌,王景阳.进一步提高我国视网膜脱离的诊断和治疗.中华眼科杂志,1998;34(6):405
10郑涂芳.孔源性视网膜脱离手术60例疗效分析.眼科新进展,2007;27(6):456457 上一页 [1] [2] |
