【摘要】视神经鞘脑膜瘤是视神经鞘最常见的肿瘤，占原发性视神经瘤的三分之一。随着先进的神经影像技术的发展，其发生率提高了。神经影像技术对该病的早期诊断具有重要的意义。大多数临床所见的病例诊断甚是可疑，许多病例并未做活组织检查，只是通过神经影像学支持诊断。视神经鞘脑膜瘤治疗的目的是确保一定的视力，控制肿瘤的局部增长，减少死亡率。对视力轻微下降或无视力障碍以及视力保持稳定的患者进行随访观察，分次立体定向放射疗法对进行性和早期的病例可以维持视力。外科切除术和活组织检查的致盲率比较高，适用于向外生长到硬脑膜的肿瘤。
【关键词】 脑膜瘤；视神经鞘；诊断；治疗；放射疗法
New view in the diagnosis and therapy of optic nerve sheath meningioma
HuanFen Zhou, ShiHui Wei
Department of Ophthalmology, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China
Abstract
Optic nerve sheath meningiomas account for one-third of primary optic nerve tumors and are the most common tumors of the optic nerve sheath. Their reported incidences have increased since the development of more advanced neuroimaging techniques, which have also significantly contributed to earlier recognition of the disease. The diagnosis can be suspected in most cases from clinical findings and supported by the results of neuroimaging, obviating tissue biopsy in the majority of cases. The main goals in the management of ONSMs are ensuring a favorable visual outcome, establishing local control of the tumor, and minimizing the risks of treatmentrelated morbidity. Observation may be appropriate in patients with mild or no visual deficit or in whom visual loss is not progressing, whereas stereotactic fractionated radiation therapy has been demonstrated to improve or stabilize vision in progressive or advanced cases. Attempts at surgical excision, and even biopsy, of optic nerve sheath meningiomas are associated with a high risk of blindness and should be reserved for the rare case of an anteriorly located, primarily exophytic tumor with focal involvement of the dural sheath.
KEYWORDS: meningioma; optic nerve sheaths; diagnosis; management; radiation therapy
0引言
视神经鞘脑膜瘤是视神经鞘最常见的肿瘤，占原发性视神经瘤的三分之一，是继视神经胶质瘤之后的第二种常见的视神经肿瘤。视神经鞘脑膜瘤可以是原发的也可以是继发的。继发性视神经鞘脑膜瘤发生在颅内蝶骨或附近的硬脑膜，沿着视神经鞘向上传播，通过视神经孔到达眶部视神经。原发性视神经鞘脑膜瘤好发于眶周围硬脑膜内蛛网膜细胞，少数发生在视神经的视小管段。不依赖于原发起点，视神经鞘脑膜瘤在视神经周围硬膜下和蛛网膜下腔沿着抵抗力弱的血管和脑膜传播[1]。传播过程中，他们通过减少神经的血液供应和轴突运输而损害神经的功能。肿瘤介于神经和硬膜外血管之间不易被切除。有些视神经鞘脑膜瘤局限于视神经的一小部分，有些会沿着其眶内段整段传播。肿瘤很少潜入硬脑膜，也很少沿神经传播入侵到邻近的眶组织包括脂肪、眼外肌和颅骨。视神经鞘脑膜瘤只占全部脑膜瘤的1%～2%，随着先进的神经影像技术的发展，其发生率提高了。
1992年，Dutton在报道中指出[2]：目前，视神经鞘脑膜瘤平均发病年龄是41岁（范围3～80岁）,其发病率女性多于男性，和一般人群相比神经纤维瘤的患者易发此病（3∶2）。95%的病例单侧发病。大多数病例发生在眶内且8%发生于视神经管，管内脑膜瘤两侧发病率比眶内高（38%）。在2003年Saeed等[3]随后的一系列报道中指出，两侧均发生视神经鞘脑膜瘤的患者其中有一半沿着蝶平面持续损害两边的视神经管。因此，会出现这样的现象，表现为两侧视神经鞘脑膜瘤的病例，可能是两侧，也可能是一些单侧病例或蝶平面的脑膜瘤蔓延到双侧视神经管，或是单侧视神经鞘脑膜瘤通过蝶平面到达对侧视神经管。
大约4%～7%的视神经鞘脑膜瘤发生在儿童。和成人不同，儿童的视神经鞘脑膜瘤无性别差异，常常并发2型多发性神经纤维瘤，其侵袭性更强，很快就可以传播到颅内和双侧视神经管[3]。
1临床表现
大多数视神经鞘脑膜瘤表现为慢性进行性视神经病变，特征为不同程度的视力下降。在Dottch的研究中[2]，45%的患者视敏度为20/40或者稍高，25%的患者只有数指视力或者更低。即使有些患者视力没有明显的下降，也会存在色觉和视野的异常。有些可见眼周或眼球后疼痛、复视、视物模糊等。视力模糊常伴有视盘水肿，有些病例会随着眼球的运动加重或诱发。
几乎所有单侧视神经鞘脑膜瘤患者都会有同侧瞳孔对光传入障碍，多有视盘水肿但不伴有出血、软性或硬性渗出[3]。肿胀的视盘周围有斑点隆起，脉络膜皱褶，获得性视网膜与脉络膜血管短路。视神经鞘脑膜瘤的特异“三联症”：视力下降、视盘水肿、视网膜和脉络膜血管分流，这些症状晚期才会出现。根据[2，3]的研究，30%～65%的患者存在眶组织肿大和眼球突出，39%的患者有眼球运动障碍。
2辅助检查
2.1影像学检查 视神经鞘脑膜瘤的诊断可依据多种影像学检查如超声、CT和MBI[4]。应用影像学检查很多病例不需进行活组织检查，在没有对视神经造成潜在危害的情况下就可以做出早期诊断。视神经鞘脑膜瘤需与视神经和视神经鞘的转移瘤、淋巴瘤、眶组织的炎性浸润如结节病[7]相鉴别。
视神经鞘脑膜瘤在形态学上主要有三种：管型、梭型、椭圆型[3]。CT扫描显示视神经的管状或不规则增粗。增强CT扫描可以清楚地看到：肿瘤为高密度影，被包围的视神经呈低密度影[8]。另外，有些视神经鞘脑膜瘤的病例CT显示神经周围出现钙化，钙化的存在表明肿瘤在生长。CT检查的缺点是由于其具有离子辐射而不能直接多角度显像，部分容积效应和骨伪影等影响了颅内和视神经管内脑膜瘤的显示。
与CT相比，MRI更能清楚的显示肿瘤的结构，其周围软组织也可以清楚的看到，尤其是在对比增强和饱和成像T1中[6]，增强头颅MRI成像，视神经常为低密度区，周围是增强的细长、梭型或椭圆型肿瘤影。检查显示：视神经鞘脑膜瘤的边缘并不光滑，向外生长可侵入到眼眶脂肪组织。MRI可以看到其在颅内蔓延的具体情况[5]。
眼眶超声对视神经鞘脑膜瘤的诊断也是有帮助的。超声检查可见视神经增粗，中或高反射率，不规则的超声结构。有时可见颅内钙化影。大多数病例30°的测试就可显示神经固化变厚，有些病例视神经的增粗是脑脊液进入脑瘤的结果而肿瘤的因素位于其后[4]。
有些少见病例，位于视神经管内的小肿瘤应用现在的神经影像学检查很难检测到。这种视神经的损害一般在探索性的颅骨切除和去顶术中通常被发现。对于单侧慢性进行性视力下降并伴有视神经病变的患者，这样的损害很是可疑。另外，在影像学检查视神经无明显损伤时，对于筛骨和蝶窦的充气扩大，肺旋线虫感染传播也可导致，有些专家认为其是视神经鞘脑膜瘤的特异病症[9]。
2.2组织病理检查 视神经鞘脑膜瘤在组织学上可分为两种类型[10]。在脑膜瘤和合胞体类型中，大片多边型细胞被血管小梁分割，有丝分裂少见。在非典型性类型中，纺锤型和卵圆型细胞排列成螺旋型，砂砾体少见，螺旋中央发生变性而产生钙盐沉积。视神经鞘脑膜瘤的影像学检查很典型，诊断时很少进行活组织检查。那是以前，现在像结节病可能会产生类似视神经鞘脑膜瘤的影像学表现[11,12]。因此，某些情况下，一些非典型临床症状像一过性或急剧的视力下降，进行神经活组织检查是很恰当的。有些病例，如果肿瘤发生在视神经管，内窥镜可以经眶或两侧、或者经颅内或经鼻入口进行检查。活组织检查仅限于硬脑膜和硬脑膜下的组织，不要损害到神经本身。
3治疗
3.1外科治疗 一般情况下，视神经鞘脑膜瘤很容易被检查到，如果向颅内蔓延可以采取肿瘤切除术。有些病例，外科治疗后患者会失明，导致睑功能障碍，但眼球运动尚存在。试图在保留视神经完整的情况下切除肿瘤往往是不可能的，外科治疗后大多数患者会失明，发生在硬膜外的肿瘤除外。有些病例，由于肿瘤长在神经周围的硬膜下或蛛网膜下隙，肿瘤很少能完整切除，但可以大部切除。有些病例尤其是伴有急性视力下降，有些专家提出切开视神经鞘以解除神经压力[3]，我们认为这种方法应该在分次立体定向放射疗法之后再应用，否则，改善视力只是暂时的，肿瘤可能会蔓延到整个眼眶。
3.2药物治疗 迄今为止，药物治疗对视神经脑膜瘤并无任何作用[13]。脑膜瘤细胞能够表达多种激素受体，以雌激素和黄体酮受体最常见，人们期望应用其拮抗剂来破坏肿瘤或使其体积减小，但都是无效的。虽然羟基尿[14]对治疗颅内脑膜瘤有所帮助，但我们发现报道中仅有1例视神经鞘脑膜瘤的患者应用羟基尿后视力有所改善。
3.3放射治疗 视神经鞘脑膜瘤的放射疗法一开始只是作为其外科治疗的辅助方法。Smith等报道应用传统分次放射疗法成功治疗了5例患者，2位患者有视敏度的提高，3位患者有视野的改善，2位患者视网膜脉络膜短路血管恢复。随后Kennerdell等又对6位患者应用了放射疗法，从而证实了视敏度的提高，5位患者视敏度改善，1位患者视网膜血流供应稳定。随后3～7a随访未见并发症。
2002年，Turbin等[15]对64位患者进行了回顾性的调查研究，他们曾经接受外科治疗、放射外科治疗、放射治疗或者仅仅观察未采取任何措施。患者包括Kennerdel等研究中的几位患者，随访调查有51～516(平均150)mo。调查结果显示：单独的放射疗法对视力的改善有很好的作用，虽然接受此疗法的1/3患者有放射治疗后的并发症，包括放射性视网膜病、视网膜血管闭塞、虹膜睫状体炎和颞叶萎缩。
视神经鞘脑膜瘤的放射疗法最让人担忧的是后期的毒性。放射疗法不仅损害神经本身，邻近组织也可被涉及，包括视网膜、垂体和大脑白质[16]。吸收剂量如果达到50Gy，视网膜就会受到损害，如果伴有糖尿病，仅45Gy的剂量就可以导致视神经和视网膜的损害[17]。晚期垂体功能障碍是很少见的并发症，它由蔓延的颅内脑瘤经放射治疗而伤及前颞叶的血管所致[18]。
对视神经、视交叉或两者都造成损害的阈值大约是单次剂量8～18Gy[17]。放射剂量过低对视神经脑膜瘤这样的良性肿瘤效果不确定，大的单剂量造成组织损伤的危险性将提高[19]，单剂量立体定向放射疗法并不广泛用于治疗视神经鞘脑膜瘤[20]。分次立体定向放射疗法（SFR）与一般分次放射疗法相比，很显然能够一次性的提供足够集中的放射强度，减少周围组织因暴露在高剂量放射线下导致的并发症[21]。
1996年，第1次有病例报告证实了对肿瘤进行立体定向放射后视力的改善，自此以后，至少还有7次对SFR后的患者的视力改善或维持进行了报道[2225]。
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