3  讨论

     正常人眼角膜形态为非球面，即角膜周边的曲率小于中央的曲率。LASIK手术是在角膜的中央光学区进行切削，通过改变角膜的曲率来治疗近视，术后角膜的中央曲率变小而周边的曲率相对变大，可导致术眼球差增加[5]。在本研究中，患者术前四阶球差值为（-0.08±0.16）μm，术后第6个月四阶球差值为（-0.96±0.61）μm，术后负性球差值明显增大，术后球差变化量（ΔSA）为（-0.89±0.62）μm，这也证实了LASIK治疗近视术后可使球差增大这一结论。

    治疗光区直径和切削量是LASIK治疗中最核心的两个参数。本研究结果表明，ΔSA与切削量呈负相关（r=-0.50，P＜0.01），与切削光区直径呈正相关（r=0.31，P＜0.01），即手术切削量越大，切削光区直径越小，会导致术后患者球差值增大。过大的球差会导致患者术后的视觉质量下降[1-2]，这提示我们在进行LASIK手术前可进行个性化设计，如果患者近视度数较高，选择非球面切削模式或在保证必要治疗光区的前提下采用组织节约模式的切削更为合理；如果患者为轻、中度近视，且角膜厚度在正常范围，可结合患者夜视瞳孔直径考虑适当增加治疗光区；如患者角膜厚度小于500 μm时表面切削应是更为合适选择。

    由于LASIK手术对角膜前弹力层和基质层造成的破坏，会导致术后角膜生物力学的变化（如角膜后表面的前凸），术后角膜生物力学达到稳定会有动态变化的过程。在术后第6个月角膜后表面形态已趋于稳定[6]，故我们选取术后第6个月测量其角膜前凸和四阶球差值。本研究结果提示，ΔSA与术后角膜后表面前凸呈负相关（r=-0.49，P＜0.01），回归方程公式为：ΔSA（μm）＝0.40-0.03×术后第6个月角膜后表面前凸值，术后角膜后表面前凸会导致术后球差的变大。

    对ΔSA与切削量、治疗光区直径和角膜后表面前凸值多元逐级回归法分析结果提示，术后角膜后表面前凸值对术后四阶球差的影响最大，治疗光区直径次之，切削量与上述变量有多元共线性未进入回归方程，术后角膜后表面前凸与切削量和术后角膜的残留基质床厚度相关，残留基质床越薄、切削量越大，则术后角膜的前凸值就越大[6]，所以手术前应考虑如何尽可能多地保留角膜基质床厚度，维持术后角膜生物力学的稳定性，这是减少术后球差增加的重要因素。

    综上所述，LASIK术后球差的增加与切削量、治疗光区和角膜后表面前凸值均有相关性，减少角膜组织切削量，控制适当大小的治疗光区，维持术后角膜稳定的生物力学状态可减少术后球差增加，使患者获得更好的视觉质量。

【参考文献】
  [1] Holladay JT， Dudeja DR， Chang J. Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity，glare testing， and corneal topography[J]. J Cataract Refract Surg，1999，25(4)：663-669.

[2] Anera RG， Jimenez JR， Jmenez del Barco L， et al. Changes in corneal asphericity after laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg，2003，29(4)：762-768.

[3] Wang Z， Chen J， Yang B. Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are related toresidual corneal bed thickness[J]. Ophthalmology，1999，106(2)：406-409.

[4] Zywave. Computer program[M]. Version 2.1， Munich：Bausch & Lomb/Technolas，2003：12-54.

[5] Geunyoung Yoon， Scott MacRae， David R， et al. Causes of spherical aberration induced by laser refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(1)：127-135.

[6] 季鹏，李镜海，毕宏生. 准分子激光原位角膜磨镶术术后角膜后表面前凸和屈光力的变化[J]. 眼视光学杂志，2005，7（4）：228-231.

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