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3讨论
新生血管性青光眼是一种继发于广泛性视网膜缺血或缺氧性疾病或其他多种眼病和全身性疾病的眼病。由于缺血缺氧，患者的虹膜面和前房角产生新生血管，逐渐形成纤维血管膜，覆盖于虹膜和房角，房水排出下降，导致眼压进行性升高最终失明。Hamard等[4]认为任何一种治疗方法均应包括：(1)原发疾病的治疗；(2)视网膜缺血状态的消除；(3)眼压的控制。采用常规的小梁切除术由于新生血管膜的生长阻塞滤过口和滤泡瘢痕化而最终导致手术失败。对于新生血管性青光眼通常采用的方式有青光眼阀植入术和睫状体破坏的方法。睫状体破坏的方法有睫状体冷冻、睫状体电凝和睫状体光凝，睫状体冷冻术和睫状体电凝术由于术后患者疼痛剧烈、结膜高度充血水肿、视力下降明显和眼压控制不佳等并发症[5]而逐渐被睫状体光凝所替代。
近年来，二极管激光由于体积小、便于携带、易于穿透巩膜，易于被色素组织吸收、性能稳定而越来越多应用于临床。二极管激光的波长为810mm，属于近红外光，有较好的穿透性，易被睫状体上皮吸收，导致睫状体上皮出现凝固性坏死，减少房水的分泌，达到降低眼压的目的。
本研究所治疗的新生血管性青光眼治疗前视力已极差，50%的治疗眼已无光感，34.6%仅有光感视力，属于终末期青光眼，患者由于疼痛或眼胀不适明显接受激光治疗,术后眼压明显下降，疼痛均得到缓解，达到患者来就诊的目的。
在治疗过程中，有3例患者术后第1d观察时，裂隙灯检查示角膜较术前明显透明，前房积血，眼压较术前下降，但仍然显著高于正常值，患者的疼痛症状明显减轻，给予药物降眼压和口服云南白药，2wk~1mo后前房积血吸收，患者眼压恢复正常。分析原因可能机制为：当激光治疗后，房水产生下降，患者眼压降低，虹膜新生血管扩张导致出血，前房积血更影响了房水的排出，这时候房水虽然分泌减少，但眼压仍然高于正常，随着前房积血的吸收，房水排出增加，眼压下降，当房水的生成和排出达到了一个新的平衡时，患者的眼压就恢复正常。所以建议在激光治疗后如果患者有前房积血伴高眼压，患者疼痛已明显改善，可给予降眼压＋止血药物治疗，而暂不考虑再次激光治疗，若前房积血吸收后患者眼压仍然高、有不适症状，且已是第一次激光治疗1mo后，才考虑第二次激光治疗，避免过早进行第二次激光治疗而光凝过度导致眼球萎缩。
部分患者在治疗后一段时间再次出现眼压升高，我们对其分析可能原因有：(1)由于患者体内产生新生血管的病因未去除，来自于视网膜的新生血管生长因子仍然继续存在，房角的新生血管膜继续生长，关闭房角，房水的流出继续下降，导致眼压升高；(2)对不同的个体，巩膜的厚度有一定的差异，这也可能是导致光凝不充分，眼压升高的原因之一；(3)不同的个体，对激光反应的差异不同，导致光凝不足，眼压升高；4、光凝时G探头内侧置于角巩膜缘，这时激光作用的位置位于角巩膜缘后1.2~1.5mm，但患者由于眼轴长度和解剖位置的差异，激光作用的位置可能在睫状体分泌房水的部位－睫状突前后，对睫状突的破坏程度不足，这也可能是术后眼压再次升高的原因之一[6,7]。
在我们研究中发现，部分患者在治疗中使用的能量明显高于一般人群，甚至达到最高值3000mW而仅有数个微小爆破点，其可能的原因为：个体解剖差异；个体对激光反应的差异；我们使用的G探头多次使用，能量的衰减可能是原因之一等。
在我们治疗过程中，出现了1例眼球萎缩，这可能和过渡治疗或患者对激光反应的个体差异有关。国外曾有报道[8]有一患者在治疗后出现坏死性巩膜炎，提示当患者有全身血管性疾病时，该治疗方法并不安全，所以术前应详细询问病史和评估病情。我们治疗中的1位患者在治疗当天晚上感到治疗眼剧烈疼痛，之后血压升高，考虑是由于患者对疼痛的敏感程度不一样，该患者经内科降血压后好转，故建议在没有禁忌证的情况下，常规给予止痛药。我们治疗采用的能量高于国外报道[9]，甚至达到3000mW，这可能和黄种人和白种人的眼组织中所含色素不同有关。二极管激光经巩膜睫状体光凝治疗新生血管性青光眼能有效降低眼压，在疗效和并发症方面和国内报道是一致的[10],对晚期青光眼和绝对期青光眼是一种较为安全有效的治疗方法，但仍有眼球萎缩的可能。由于新生血管性青光眼是一种继发于广泛性视网膜缺血或缺氧性疾病或其他多种眼病和全身性疾病的眼病，对于屈光间质清晰的患者，我们正在联合视网膜光凝，降低激光治疗的能量和治疗的点数，以期获得最佳治疗效果，减轻并发症的发生。
【参考文献】
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3 SivakCallcott JA, ODay DM, Gass JD, et al. Evidencebased recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology2001;108:17671776
4 Hamard P, Baudouin C. Consensus on neovascular glaucoma. J Fr Ophthalmol2000;23:289294
5 Brindley G, Shields MB. Value and limitations of cyclocryopherapy. Gravefe Arch Clin Exp Ophthalmol1986;224:545548
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7张黎明,管怀进.全视网膜光凝全视网膜冷凝联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼.国际眼科杂志2007;7(6):17041705
8 Shen SY, Jimmy SM, Dinnis SC. Necrotizing scleritis following diode laser transscleral cyclophotocoagulation. Ophthalmic Surg Lasers2004;35:251253
9 Walland MJ. Diode laser cyclophotocoagulation:longer term follow up of a standardized treatment protocol. Clin Experiment Ophthalmol2000:263267
10宋艳萍，朱丽，丁琴，等.半导体激光经巩膜睫状体光凝术治疗难治性青光眼的远期疗效观察.国际眼科杂志2007;7(2):524525 上一页 [1] [2] |
