【摘要】  目的：探讨鼻内镜下泪囊鼻腔电钻造孔术治疗慢性泪囊炎的疗效。方法：对2003-11/2005-04诊断为慢性泪囊炎患者14例（15眼）于鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术，完成6mo随访，对疗效进行分析。结果：在14例(15眼)中，治愈13眼，好转2眼，有效率100%。结论：鼻内镜下泪囊鼻腔电钻造孔术是治疗慢性泪囊炎切实可行的手术方法。

   【关键词】  泪囊炎；鼻内窥镜；造孔术

    0 引言

    慢性泪囊炎为眼科常见病，其治疗原则是解除阻塞，消除感染，重新建立鼻内引流通道，过去主要采用经鼻外内眦部行泪囊鼻腔吻合。近年来，经鼻腔的鼻内镜下鼻腔泪囊造口术已成为开展的比较成功的鼻眼相关内镜手术之一，我科自2003-11/2005-04应用鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎14例，取得了满意的疗效，报告如下。

    1 对象和方法

    1.1 对象  2003-11/2005-04诊断为慢性泪囊炎患者14例(15眼)，男8例，女6例；年龄21～ 60（平均39.7）岁。病史4mo～15a，泪道冲洗均有脓性分泌物。2例患者合并有鼻中隔偏曲，全部病例未并发鼻息肉、鼻窦炎、重症鼻炎等症。

    1.2 方法  术前常规泪道冲洗，1次/d，待冲洗无脓液后手术。术前行泪囊CT 扫描。选用美国史赛克公司生产的0°鼻内镜和配套手术器械，国产电钻、高频电刀。手术方法：全部手术均在表面麻醉加局部浸润麻醉下进行。取平卧位，头前倾30°，10g/L地卡因加肾上腺素棉片表麻收缩鼻腔2次，20g/L利多卡因5mL加1∶1 000肾上腺素0.1mL行鼻丘、中鼻道前端局部浸润麻醉。对由于鼻中隔偏曲而影响手术操作者，先行手术处理。中鼻甲附着点以下、钩突前用电刀作向后的“U”形黏膜切口，约12mm×10mm，分离黏膜瓣推向中鼻道备用。泪囊定位后，骨凿或电钻凿开泪囊骨性内壁，形成约8mm×l0mm大小骨孔，暴露泪囊。用钩突镰刀先纵行切开泪囊壁，再紧贴骨孔上下端作泪囊壁横切口，使泪囊开口足够大。泪囊壁切开后形成前后两瓣，前瓣覆盖在骨孔前缘上，后瓣覆盖骨孔后缘并与修整过的中鼻道备用黏膜瓣对合，予1～2个银夹固定，抗生素液冲洗泪道，不置管。仅行此手术者鼻腔不予填塞，术后第2d予8万U庆大霉素注射液加5mg地塞米松注射液冲洗泪道，1次/d。1wk后改为1～2次/wk，1mo后每1～2wk冲洗1次，持续2～3mo。全身应用抗生素，口服地塞米松1wk，鼻腔喷雾辅舒良1mo，患眼点抗生素眼液。鼻内镜检查泪囊吻合口1次/mo。疗效判定[1]。治愈：鼻内镜下检查见鼻内泪囊造孔形成>lmm，上皮化，荧光素点后3～5min有绿色液体自造瘘口流出，溢泪、流脓等症状完全消失，冲洗泪道通畅；好转：鼻内泪囊造孔形成≤lmm，已上皮化，莹光素点眼5min后仍无液体流出，但压迫泪囊时有绿色液体流出，溢泪减轻，泪道冲洗欠通畅；无效：造孔闭锁，症状无缓解，泪道冲洗欠通畅。治愈和好转均示为手术成功，二者相加记有效率。以术后6mo复查为疗效判定时间。

    2 结果

    14例(15眼)术后随访6～10mo，全部病例无并发症出现。14例(15眼)中，治愈13眼，流泪症状消失，泪道冲洗通畅；好转2眼，泪道冲洗通畅，但仍有轻微溢泪，有效率100%。全部病例经鼻内镜检查随访，鼻腔泪囊吻合口呈喇叭状、圆孔状、裂隙状，直径2～6 mm。冲洗泪道可见水流。

    3 讨论

    随着鼻内镜的不断发展，传统的鼻外径路鼻腔泪囊吻合术，逐渐被鼻内镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术取代。与传统经面部手术相比较具有以下优点：(1)术野直观、清楚；(2)损伤少，患者痛苦小，术后反应轻；(3)术后鼻腔无需填塞；(4)面部无皮肤切口，避免术后瘢痕形成，术后多无需置管；(5)手术便捷，入路短。泪囊内侧壁与中鼻道前端仅有一薄骨相隔，故缩短了手术时间；(6)该术式可同时处理鼻腔病变，去除病因。消除了术后复发的隐患；(7)行泪囊吻合术后造漏口闭锁，再次鼻外进路手术难度较大，而在鼻内镜下易行再次手术；(8)鼻内镜手术不会损伤眼肌及内眦韧带，不影响上述组织的导泪功能，不会引起泪溢现象。

    与传统经面部的泪囊手术相比较，鼻内镜下的泪囊手术并不是真正意义上的吻合手术，所以又被称为造孔术或开放术[2,3]，要达到比较满意的手术效果，应注意以下几个问题：（1）准确定位泪囊在鼻内的解剖部位是手术成功的必要条件之一。术前了解泪囊大小和位置，为鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切口瓣膜、预测手术效果提供有益的帮助。术中泪囊准确定位可以避免损伤周围结构、缩短手术时间。泪囊在鼻腔外侧壁投影基于中鼻甲附着点水平以下、钩突前方的解剖区域，且位置固定。鼻丘垂直向下10～12mm，向前5mm 范围为上颌骨额突，该处骨质很薄，是鼻腔造孔的最佳部位，据此作鼻腔黏膜瓣切口。（2）同期处理鼻内局部病变提高手术治愈率的重要手段。传统手术失败的原因多是鼻内原因造成，如钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、瘢痕粘连、鼻中隔偏曲、肉芽生长阻塞鼻腔造瘘口[4]。本组患者中，同期行鼻中隔矫正术2例，通过处理鼻内局部病变，扩大了手术视野，增加了造瘘口与周边组织的距离，全部患者均未发生术后鼻腔瘢痕粘连。（3）骨孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素[5]，骨孔与泪囊大小相当或略大即可。切开泪囊后形成的瓣膜能较好地贴合在骨孔边缘上，有利于吻合口形成。骨孔过小，瓣膜容易阻塞通道，引起闭塞；骨孔过大泪囊瓣膜缺乏支撑，容易回缩。一般骨孔直径7～8 mm为宜。（4）采用高频电作鼻腔黏膜切口可以保证术中基本不出血。本组病例采用该法平均出血量5mL左右，为手术顺利进行创造了有利条件。泪囊壁本组采用普通钩突镰刀直接切开，形成的瓣膜边缘光滑、不卷缩，操作简单、省时省力，基本不出血。（5）术后鼻内镜下吻合口病变的处理。经鼻腔的泪囊鼻腔吻合术后鼻内镜下观察处理是关系到手术成败的重要一环。提高手术成功率，术后鼻腔泪囊造口清理必不可少，鼻内镜手术原则是：手术只是治疗手段的一部分，术后的术腔清理是提高手术成功率的重要部分。特别是术后l～3mo内，鼻腔泪囊造口术后吻合口肉芽形成或吻合口周围组织瘢痕收缩粘连往往造成手术失败。引起吻合口肉芽形成的主要原因是术中出血较多，使吻合腔残留积血、凝固，日后引起肉芽增生；同时术中骨窗偏小造成吻合口狭窄，而术后组织瘢痕收缩粘连也易出现吻合口闭合；这些不利因素需要术后及时清除[6]。在单纯眼科治疗中，除了行泪道冲洗外，吻合口无法清理；应用鼻内镜能及时清除以上不利因素，因此术后l～3mo内定期复查极为重要。（6）术后随访时间。鼻内镜下能真实了解泪囊吻合口愈合的全过程，我们认为泪囊吻合口完全上皮化、直径大于5mm、光滑无肉芽、持续2mo以上无缩窄倾向，就可以视为临床治愈，停止随访。

   【参考文献】

1管志伟,尹志军,张敏.普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎.临床耳鼻咽喉科杂志,1997;11:389

2许庚,李源.经鼻内窥镜鼻腔泪囊造口术.国外医学耳鼻咽喉科学分册,1995;19(3):8O-82

3杨晓春.鼻内窥镜下泪囊鼻腔开放术治疗慢性泪囊炎.国际眼科杂志,2005;5(6):1288-1289

4许庚,李源.内窥镜鼻窦外科学.广州:暨南大学出版社,1994:206

5王锦方,唐新,伍志新,蔡明高.泪囊鼻腔吻合术后吻合口阻塞的激光治疗.中国实用眼科杂志,1999;17:755

6王国秀,王春霞,邢阿燕.泪囊鼻腔吻合术出血原因及治疗.国际眼科杂志,2004;4(3):580