3  讨论

     随着准分子激光屈光角膜手术的进一步开展，手术方式正呈现多样化方向发展，如何正确选择手术方式仍然是我们研究的重点。由于LASIK治疗近视具有术后视力恢复快、反应轻、无Haze发生的特点，易于被患者接受，在临床上仍然是被广泛采用的主流手术方式。但随着临床进一步的深入，发现LASIK术后存在圆锥角膜发生的危险因素[1]，必须保留足够多的角膜基质床层厚度(＞250 ?滋m），才能保障手术后的安全性，因而治疗范围受到术眼角膜厚度的限制，尤其是高度近视眼；另一方面LASIK   术中、术后与角膜瓣有关的严重并发症仍然不能忽视[2-3]。而LASEK手术由于制作的是上皮瓣，激光切削更趋于角膜表层，可以更大程度增加切削量，扩充治疗范围，同时避免了使用角膜板层刀的风险，大大提高了手术安全性。目前LASEK正逐步得到广泛应用，并得到了临床的肯定[4-6]，但对于高度和超高度近视的治疗目前仍存在争议。

    本研究通过对高度和超高度近视术后回顾性的分析，其结果显示：A、B两组在术后早期均可获得较好的手术效果，术后视力恢复快慢和稳定性与术前等效球镜度数高低有关，高度近视组术后1～3个月为裸眼视力恢复最佳时期，超高度近视组则需3～6个月，但随着时间的推移，两组均表现不同程度的视力下降，尤其是超高度近视组；术后患者屈光度的变化也是如此。有研究显示准分子术后屈光回退和角膜组织的愈合有关，等效球镜度数越高、角膜基质切削越深，术后的修复反应也就越重[7]。本研究通过对两组术后Simk等效值（Simk最大值与其垂直径线上屈光力的平均值）、角膜中央厚度和角膜后表面Diff值（角膜后表面顶点和理想球面的距离）的长期观察，显示患者术后早期Simk等效值、角膜中央厚度随时间逐渐增加，且超高度近视组术后不同时期与同期的高度近视组相比较增加趋势更加明显，这种变化在1~3个月内最为明显，3个月后渐趋于稳定。超高度近视组3个月后角膜厚度仍有增加趋势，表明LASEK术后1~3个月是角膜上皮和基质纤维胶原反应性增生最活跃时期，增生反应程度与术前屈光度和切削深度相关。术后角膜后表面Diff值与术前相比在A、B两组均表现显著的增加，且超高度近视组更为突出，两组间有显著差异，表明术后Diff值改变与术前屈光度和切削深度相关，提示随着角膜切削量的增加，角膜后表面向前膨隆的危险因素也在增加。本研究通过对两组术后角膜后表面Diff值的长期观察，其值相对稳定，均未发现进行性增加病例，表明LASEK术中设计保留角膜基质层厚度在300 ?滋m以上是安全的。本研究还显示术后6~24个月，A、B两组角膜前后表面形态和角膜中央厚度已处于相对稳定状态，但部分患者仍表现裸眼视力下降和屈光度的回退，超高度近视组发生率更高，原因可能是这部分高度近视患者屈光度本身仍处于不稳定状态，特别是超高度近视，眼轴逐渐延长，可能是近视不断加深的主要原因，所以加强对高度近视术前术后眼轴的测量观察十分必要。

    LASEK最大的优势是保留了具有活性的上皮瓣，使其与PRK裸露的基质面的创伤愈合有本质区别。上皮瓣的遮盖不仅降低了患者的疼痛刺激反应，还有效隔离了眼泪中大量炎性因子对角膜基质细胞、成纤维细胞的诱导作用，因此LASEK可降低Haze发生率。有研究表明LASEK术后Haze的发生与术前屈光度、角膜切削的深度、光区大小、角膜  上皮的处理方式、上皮瓣缺损的程度等多种因素相关[8-9]，所以术后Haze仍然是影响LASEK治疗高度近视尤其是超高度近视疗效的主要因素。本研究显示，术后24个月超高度近视组Haze的发生率及程度明显高于高度近视组，但两组Haze的发生率均不高，最终未留下2级以上Haze。本研究还观察到，术后2~3个月时A组出现2例、B组出现4例3级Haze，通过激素冲击疗法，其中2例好转降为2级，4例无变化最终停用激素，但随着时间的观察，发现1年后这些Haze正逐步得到改善均降为2级或以下，表明Haze有自身修复的过程，所以早期出现的较严重Haze在经过激素治疗无效的情况下，可继续观察等待，不要急于通过再次手术来解决。

    目前普遍认为Haze是LASEK治疗高度近视的主要并发症，如何预防Haze的发生是LASEK手术成功的关键。我们的体会是：首先需要制作一个完好的、具有活性的上皮瓣。二是术中术后合理的用药。本研究中的所有病例，都采取了早期高浓度激素冲击治疗，并于术毕到术后1周，联合使用非甾体类抗炎药，通过抑制炎性因子的释放，大大地减轻了术后早期的炎性刺激反应；激素的应用要保持连续性，中途突然停药会导致Haze的发生率增高，本研究中3例患者因中途停用激素而发生较严重Haze；早发现早治疗，在Haze出现的早期加大激素的用量往往能有效地降低Haze的程度。三是使用高透氧率的角膜接触镜。很多人忽略了角膜接触镜的重要性，如果使用了质量不高，透氧率低的角膜接触镜，可能影响上皮的愈合，Haze发生的概率也会大大增加。关于摘镜时间，最好是5~7 d，提早摘镜，易导致新生上皮的撕脱，超过7 d以上，角膜上皮延迟愈合者，易产生瘢痕愈合，发生较严重Haze。

    本研究表明，LASEK治疗高度近视和超高度近视是安全有效的，并可通过不断改进手术方法，降低手术并发症，为不适合LASIK治疗的高度近视患者提供了选择。

    【参考文献】

[1] 陈跃国，夏英杰，朱秀安. LASIK术后继发性圆锥角膜[J]. 中国实用眼科杂志，2002，20(1)：64-65.

[2] Stulting RD， Carr JD， Thompson KP， et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia[J]. Ophthalmology，1999，106(1)：13-20.

[3] Lin RT， Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery[J]. Am J Ophthalmol，1999，127(2)：129-136.

[4] 高宁，胡隆基，谢立信，等. 准分子激光原位角膜磨镶术与准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术对眼波阵面像差影响的对比[J] .中华眼科杂志，2005，41(11)：966－971.

[5] 王玉红，孙兴怀，周行涛，等. 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术治疗近视散光[J]. 中国实用眼科杂志，2004，22(7)：535-538.

[6] 杨阳，何阳. LASEK与LASIK治疗高度近视[J]. 眼科学报，2006，22(4)：214-217.

[7] Sher NA， Barak M， Daya S， et al. Excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia[J]. Arch Ophthalmol，1992，110(7)：935－943.

[8] 智慧敏，李军，李晓林，等. 准分子激光上皮下角膜磨镶术后角膜上皮活性与Haze的关系[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2007，29(3)：179-181.

[9] 谭业双，刘磊，李新宇. 近视LASEK术后Haze发生的相关因素分析[J]. 中国实用眼科杂志，2007，25(9)：1012-1014.

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