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3 讨 论
众所周知，LASIK治疗近视以其痛苦小、恢复快、矫正视力佳、屈光回退少、保持原有角膜结构等优点早已成为屈光手术主流术式，但其术后并发症之一继发圆锥角膜成为广大屈光医师最关注的问题。有些医师因拒怕该并发症出现而部分或者全部改为准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser epithelial keratomileusis, LASEK)治疗，由于LASEK术后存在疼痛、视力恢复慢、糖皮质激素用量大、时间长和Haze形成屈光回退等缺点［2］，使得手术适应证缩小或患者放弃治疗。故到现在为止，LASEK还不能完全替代LASIK。防止继发圆锥角膜，除术前严格筛选病例外，术中保证角膜瓣下基质床安全厚度至关重要。本文表述我们在术中尽量制作理想的角膜瓣的同时，采用术中实时A超监测的方法根据推算的激光可切削角膜量，随时改变欲切削光区范围能完全保证术后剩余角膜基质床达到安全厚度，又为以后的二次矫正提供可靠的数据支持，减少手术盲目性，既保证手术效果又使风险降低，安全度大大提高。目前公认的角膜瓣下基质床厚度不低于250μm，但也有学者提倡不少于280μm［3］，甚至应在300μm以上［4］。我们采取了最保守的方案，以剩余角膜基质厚度不低于300μm为标准。
制作一个理想的角膜瓣和足够厚的剩余角膜基质床对于LASIK手术的成功至关重要。术前对手术评估时，我们一般采用角膜中央厚度-理论角膜瓣厚-估计激光角膜切削值，如得数大于300μm左右，此时认为手术可行。如果角膜厚度较厚，屈光度一般按Moria M2 110刀头制作130～140μm角膜瓣计算，如果角膜薄或屈光度较高，选Moria M2 90刀头理论角膜瓣厚110μm（刀旋转为快挡），但手术当中各种原因会导致实际制作的瓣厚往往与预想的有一定差异。文献［56］报道Moria M2 110刀头制作瓣厚范围在111～188μm之间，标准差18μm，平均(142.9±17.7)μm；90刀头（旋转切速为慢挡）瓣厚范围93～160μm，标准差15μm。我们实际临床中所见亦同，此时术中总按经验的平均值去算盲目性较大，我们曾有用90刀头制作了达170μm瓣的经历。有手术经验者在制作瓣后掀瓣时可大概估计角膜瓣厚，笔者亦每次在掀瓣时先估计而后与测量比较，有时会出现20～30μm较大出入。所以术中的监测意义重大，尤其对角膜偏薄和屈光度高的患者。
眼力健VSIX S4型准分子激光机默认的光学治疗区为6.0mm，另有6.5mm大光区与8.0mm过渡区程序可供选择。我们知道选择什么直径的治疗区与角膜切削深度密切相关，以VSIX S4激光机切削–6.00D近视为例：选择6.5mm中央治疗区和8.0mm过渡区角膜切削95μm，选8.0mm过渡区与默认的6.0mm中央治疗区角膜切削83μm，仅选6.0mm切削75μm，由此看出差异还是很大。术中在考虑安全的同时兼顾患者的职业，暗室下瞳孔大小尽量选择大光区治疗，以保证视觉质量；但遇到安全厚度不够便适当减少切削光区直径，甚至进入ART程序重新设计应用分区切削法来矫正，最小切削光区尽量不小于5.2mm，这样总能确保剩余角膜基质床厚大于300μm以上。本组病例中选择6.5mm大光区和8.0mm过渡区占62.71%,选择6.0mm与8.0mm占33.5%，有3眼应用多区切削和4眼仅选6.0mm切削区，说明术中根据情况缩小治疗区占有一定比例，值得我们重视。
术中实际测量给出了具体的角膜瓣厚度与剩余角膜基质床厚度，这给患者出现屈光回退或欠矫后的二次修复提供了可靠的数据。二次修复我们选择时间为一次术后3个月至12个月，如果剩余角膜基质厚度二次切削后仍大于300μm，我们采用掀瓣法再次激光；如计算后不足300μm而角膜瓣厚足够我们选择瓣上LASEK术的方法。
文献［7］LASIK术后视力与屈光度一般在1～3个月稳定。本文病例随访均在3个月以上，术后3个月的平均视力1.18±0.24，屈光度（-0.06±0.37）D，其中1.0以上视力116眼占65.5%，总体效果令人满意。
综上所述，LASIK术中测量角膜瓣下基质床厚度明显避免了因制作瓣的误差导致的激光术后剩余角膜基质床安全厚度不足的问题，在术中根据实际情况调整切削范围，术后疗效良好，具有较好的临床意义。
【参考文献】
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