眼睑张开器

　　指南：①建议使用眼睑张开器，以避免针头在任何时间触碰眼睑和睫毛。②一旦固定好眼睑张开器，即在注射部位再滴入一滴聚维酮碘。

　　指南证据——与其他眼科手术一样，睫毛既是手术的物理障碍，也是感染的一个来源，因此，眼睑张开器对IVT注射有好处。尚无对照性研究验证使用张开器与不使用张开器相比的危险下降程度，但这种益处可以从有相似特征的手术来合理推导。将无菌眼睑张开器固定好后，在欲注射部位直接放置一支浸有5％聚维酮碘的棉签，或应用5％或10％的聚维酮碘拭子，然后等待干燥30～60秒钟。

　　注射部位

　　指南：注射部位是颞下像限距边缘3.5～4.0mm的睫状环上，随被注射眼的晶状体状态而定。

　　指南证据——在2项对照性研究的方案中，注射部位就是本指南采用的标准。与注射技术相关的并发症发生率都很低。在拔针时，要用一支无菌棉签滚动压迫进针部位，以便最大程度地降低药物反流的危险，并持续压迫10秒钟。

　　针头规格

　　指南：使用长度为1/2～5/8英寸的27号或更小的针头。

　　指南证据——大型临床试验通常都规定使用27号或30号针头。使用比27号更粗的针头是不合适的。规定针头的长度是为了减少注射伤及视网膜或其他眼内结构的危险。

　　方案：注射步骤顺序。

　　指南：IVT注射步骤的合理顺序是：①进行麻醉；②在睑缘、睫毛和眼球表面使用聚维酮碘；③放置眼睑张开器；④在注射部位再滴入一滴局部使用的聚维酮碘；⑤进针；⑥小心推入治疗药物；⑦拔出针头，使用棉签防止反流。

　　指南证据——有限数据支持这些特殊步骤，但越来越多经验得出的结论是，这些步骤是安全的，不增加危险，并可能减少危险。

　　Ⅲ 注射后处理指南

　　注射后使用抗生素

　　指南：医师可以根据自己的意愿决定是否在注射后使用抗生素，但使用时间不要超过７２小时，根据耐药性产生的危险指导药物选择。

　　指南证据——有强有力的证据表明，局部使用抗生素可以降低睑缘或结膜培养细菌的数量，但没有证据表明这可以使眼内炎危险降低。

　　眼内压（IOP）

　　指南：在注射后监测IOP，如果IOP升高需要干预治疗，则应给予治疗。

　　指南证据——IOP持续升高是发生严重并发症（包括视神经缺血）的显著危险因素。IVT注射后既有暂时性的也有持续性的IOP升高，但IOP持续升高的危险最可能见于注射皮质类固醇后。未控制的IOP升高所导致的危险是，视网膜神经节细胞发生不可逆性损伤或视网膜血管发生阻塞。

　　注射后的视神经血运

　　指南：在注射后近期查看视神经以确认血运情况。

　　指南证据——IVT注射的最具破坏性并发症之一是视神经损伤引起的视力丧失。虽然监测病人是否有IOP升高（IOP升高是该不良事件的主要原因）已被列为共识意见，但仍很有必要特别规定医师要确认病人的视神经血运情况。

　　出院

　　指南：IVT注射后无不良事件康复的病人在出院前没有特殊注意事项，但必须教育病人和／或看护者避免揉眼，并要了解眼内炎、视网膜剥离或眼内出血的症状和体征，即眼痛或眼部不适程度增加、眼红（与注射后即刻相比）、视物模糊或视力下降及畏光加重。

　　指南证据——视神经血运一旦恢复，则不会有视网膜、晶体或眼部其他结构损伤的证据，可以考虑让病人出院。已发表的临床研究没有提出超过上述范围的其他危险。但病人及看护者必须了解在注射后数天或数周可能发生的术后并发症的症状和体征。

　　Ⅳ 随访指南

　　随访方案

　　指南：病人必须在术后一周内复诊。是否继续随访根据病人特殊需要而定。

　　指南证据——必须在1周内确认病人是否正常恢复，因为并发症在较长时间未得到治疗就可危及视力。

　　表1 强烈建议的内容
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　　● 采用聚维酮碘消毒眼球表面、眼睑和眼睫毛

　　● 使用眼睑张开器，避免针头被眼睫毛或睑缘污染

　　● 无论是在注射前还是在注射后都要避免广泛按摩眼睑（以避免挤压睑板腺）

　　● 有眼睑或眼附属器活动性感染的病人应避免行IVT注射

　　● 散瞳

　　● 给每例病人使用合适的麻醉（局部滴眼和／或结膜下注射）

　　● 避免预防性穿刺或注射后穿刺

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　　表２ 尚无明确共识的内容
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　　● 多数不想使用聚维酮碘冲洗法，而首选滴眼法；等待消毒液干燥无益

　　● 多数不使用无菌手术巾

　　● 多数提倡使用手套

　　● 注射之前或之后局部使用抗生素：支持眼内炎减少的已发表学术资料极少

　　● 注射后必须监测IOP：尚无什么IOP水平下医师可以考虑让病人出院的共识

　　● 对病人是否有能力报告眼内炎或其他不良事件的症状和体征尚无共识；对于什么情况下需要进行临床随访检查或通过电话与医师或护士交流，尚未达成共识意见。

　　来源：丁香园

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