外伤整形及眼眶             25                                      AB0703

　　眼钝伤前房积血继发青光眼

　　李风仙

　　山西焦煤集团公司二院 眼科    030200

　　眼球钝伤时前房积血、房角后退继发青光眼常有发生。我院自98年以来共收治眼球钝伤患者268例，其中前房积血、房角后退继发青光眼共96例。现总结分析如下；

　　 一般资料：

　　本组眼球钝伤性前房积血、房角后退继发青光眼共96例，99眼。其中男78例，80眼，女18例19眼。右眼40眼，左眼56眼。右利手78例，左利手18例。年龄11岁到58岁，平均40.05岁。96例99眼均有前房积血，其中Ⅰ级12眼，Ⅱ级52眼，Ⅲ级32眼。积血吸收时间：十天内吸收者34眼，十天以上吸收者45眼，形成凝血块吸收者32眼。二次出血者12眼。有89眼房角后退，(房角镜下检查)后退程度：浅度后退12眼，中度后退58眼，深度后退19眼。后退范围：一个象限内范围26眼,2个象限范围52眼，三个象限及以上范围11眼。继发青光眼眼压最高均达45mmHg以上。伤后发生高眼压的时间：一月以内32眼，一至三月以内52眼，三月至半年以内9眼，半年以上6眼，平均3.6个月。主要症状为：前房积血99眼，房角后退89眼，外伤性虹膜炎63眼，外伤性瞳孔散大38眼，虹膜根部离断15眼，角膜内皮损伤水肿15眼，角膜血染4眼，99眼眼压均有升高，眼底视杯扩大者28眼，视野明显改变者20眼，
治疗：眼球钝伤前房积血患者，早期休息双眼包盖半卧位，全身给予止血、消炎、皮质类固醇类等药物。局部滴用典必殊眼水,双氯芬酸眼水等。观察：一般伤后一周积血吸收，如果呈凝血块，则给予地塞米松2.5mg+2%利多卡因球侧注射，每日或隔日一次。口服消炎痛、丹参片活血化淤等药物，大多吸收良好。有的患者前房积血多、凝血块大，角膜水肿，提示眼压升高（测的眼压在35 mmHg以上），立即给予前房穿刺以平衡盐液冲洗凝血块。术后继续给予止血、消炎和皮质类固醇类等药物等治疗。有的在积血吸收后，仍继发高眼压，在视神经、视野正常情况下，眼压虽高至30～40mmHg，仍能耐受数周不致发生明显和永久的损害。故不需急于将眼压降至正常水平。这样有利于防止再发性出血[1]。本组病例中96例前房积血一周左右吸收者35例，10日后凝血块吸收者33例，行前房穿刺者28例，3例再出血呈黑球状前房，并继发角膜血染。发现高眼压后观察积血吸收情况、角膜内皮、眼底变化等项目，患者眼痛、头痛、恶心、眼压高时，可局部给予0.5% 噻吗心安眼水，加服醋氮酰胺片口服等，但勿使眼压降至太低，在22mmHg左右为好，以防前房再出血的发生。

　　前房积血大部分吸收后，查房角，观察房角损伤情况，有房角损伤的患者即使出院时眼压正常也嘱其定期门诊复查眼压，视力、眼底等，一旦发现眼压升高则立即药物等治疗。本组中29眼房角后退者继发青光眼，由于复查不及时，部分患者半年后发现高眼压时已眼底视杯扩大，视野缩小等改变。如果药物控制不理想，可给予滤过性小梁切除术。29眼中药物控制眼压在正常范围者19眼，另10眼药物控制效果不佳而行了滤过性小梁切除术，术后8眼眼压基本正常，而2眼患者则仍需0.5%噻吗心安眼水控制眼压。

　　讨论：眼球钝伤对眼球壁产生较大的弹性损伤，特别是前极的损伤，而使富含血管和结构复杂的虹膜、前房角等受到损伤而出现前房积血、房角损伤等而发生继发性青光眼等。

　　眼球钝伤前房积血时，由于RBC、纤维蛋白、吞噬血液成分的巨噬细胞、凝血块或血液的分解产物等填塞了房角的小梁网 ，或大血凝块、角膜损伤阻滞瞳孔使眼压升高。同时钝伤后小梁网组织炎性水肿、渗退性下降、房水排出受阻，也可使眼压一过性升高。积血量多时要选择适当的时机行前房穿刺。若出血时间较久，尤其是再发性出血可造成周边虹膜前粘连或房角血凝块机化均可造成继发开角或闭角性青光眼[2]。出现高眼压时，控制眼压同时要保护角膜内皮 ，以防严重的并发症角膜血染等出现。笔者认为前房积血之多少，吸收时间之长短与眼压升高关系密切。本组病例中Ⅱ-Ⅲ级积血者共84眼继发青光眼，约占93.3%，Ⅲ级积血者共32眼，约占35.6% 。并且积血吸收时间短或短期内形成局限性血凝块时出现继发性高眼压者机会要少。可能与房角滤过程度有关，滤过好的积血也吸收快，不宜继发青光眼。

　　眼球钝伤前房积血继发青光眼，房角损伤即房角后退也是重要的原因。本组中99例前房积血者发现有89眼有房角后退占 89.3%，并且程度越深、范围越大的房角后退继发青光眼的者越多。房角后退是由于钝力从正面作用于眼球的一瞬间，瞳孔发生阻滞，周边巩膜扩张，潴留于前房内的房水向晶体支撑的周边无巩膜处冲击所致。[3]早期眼压升高与前房积血因钝伤所致小梁组织水肿，渗透压降低或睫状肌自巩膜突分离造成房水流出受阻相同。晚期眼压升高原因是钝伤后数月至数年小梁组织增生和退行性变所致的小梁间隙及Schlemm管闭塞。环形纤维与纵形纤维分离萎缩消失。有的纤维组织增生形成玻璃膜覆盖小梁网内表面，与角膜后弹性膜相连续，并延伸到后退房角上，覆盖睫状体的纵形纤维甚至可延续到中膜表面，严重影响房水排出，而使眼压升高，继发了青光眼。[4] 治疗方面：在治疗前房积血的过程中要密切观察眼压变化，积血较多的全前房积血，应早期排出凝血，伤后一周左右可行前房穿刺冲洗凝血块，对眼压升高及二次出血均有预防性，对房角后退范围大的患者要嘱其定期复查，观察眼压、眼底、视野等情况。高眼压要早发现、早治疗，继发青光眼要首选药物控制眼压，如果不能理想控制再考虑滤过性手术，以保护视功能为准则。房角后退时，不用缩瞳剂，因缩瞳剂可减少脉络膜巩膜的房水流出而导致眼压升高。[5] 眼球钝伤继发性青光眼由于受眼外伤和高眼压的双重损伤，对视功能的损伤甚大。[6] 眼球钝伤的前房积血、房角后退易引起高眼压。从本组病例看继发性青光眼发病率为35.8%。所以，嘱患者要定期随访眼部情况，观察内容主要为眼压、视力、眼底视杯、视野等，并要做好记录，及时保护好视功能。以免造成更严重的视功能损伤。

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