廖瑞端,余新平，苏毅华，黄静文，冯涓涓，唐仕波
    中山大学附属第一医院

    病例资料：患者男，56岁，因小细胞性肝癌行肝切除联合原位肝移植术，术后一直应用FK506等免疫抑制剂。术后2月出现左眼视物模糊、遮挡感就诊眼科。1月前曾出现肺部感染，经抗革兰阴性杆菌治疗治愈。

    眼部检查：VOD1.0，VOS CF/50cm；左眼前段未见异常，黄斑区视网膜下一约2～3 PD大小的黄白色病灶，病灶周围伴有视网膜下出血。眼底相干光断层扫描（OCT）检查示神经上皮层内病变（伴出血）；右眼颞下视网膜见少许片状出血。常见病毒及弓形虫的血清抗体检查均阴性。以左眼病毒性感染予全身和局部抗病毒治疗，症状无明显改善。2周内出现左眼混合性充血、前房积脓，玻璃体混浊加重，视网膜下病灶逐渐向前突破进入玻璃体腔，在玻璃体腔内形成团块状黄白色病灶，周围伴有小点状串珠样卫星灶。此时血真菌和细菌培养均为阴性。拟诊内源性真菌性眼内炎，予以全身及局部抗真菌治疗。1周后眼部刺激症状减轻，VOD1.0，VOS CF/30cm，眼前段炎症减轻，玻璃体腔仍可见团块状混浊，眼底窥不清。因患者出现肝功能异常，停用全身抗真菌药物，予护肝治疗。2周后肝功能渐接近正常，眼部情况变化不大。全身加用优立康唑。1周后眼部B超检查提示后极部视网膜脱离，予行玻璃体切除、晶体咬切、视网膜光凝、C3F8气体填充。术中发现黄斑区病灶为坚韧的纤维结节状，与视网膜下组织紧密联系，周围视网膜表面大量增殖膜，牵引视网膜浅脱离。玻璃体切除液经离心沉淀后进行涂片，可见少量真菌孢子；细菌和真菌培养均为阴性。术中取出的结节状病灶病理切片可见真菌菌丝，疑为曲霉菌。术后诊断为内源性真菌性眼内炎（曲霉菌？）。术后2月时VOD1.0，Vos CF/50cm，左眼玻璃体腔清晰，视网膜平伏，未见感染复发病灶。

    讨论：肝移植术后并发内源性真菌性眼内炎较少见，该例为我院超过300例肝移植患者中仅有的1例；早期诊断困难，且容易误诊。早期手术治疗取材病理学活检对诊断和治疗有帮助。在药物治疗上，合理应用抗真菌药物十分重要。理想的抗真菌药物应为有较广的抗真菌谱，低肝、肾毒性，且耐受性好。对肝移植术后眼部炎症性病变者，需注意内源性真菌性眼内炎的可能，患者全身情况允许时可考虑早期手术干预，以挽救视功能。

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