廖瑞端，余新平，苏毅华, 马翠萍, 颜建华，杨智云，吴新建
    中山大学附属第一医院 510080

    病例介绍：患者男，16岁，头部受撞击后右眼视力丧失、眼球突出1月就诊我院。在当地医院以右眼眶尖综合症、右眼眶内血肿，予加压包扎患眼、全身皮质激素治疗；2周后眼球突出加重，遂来我院。入院前曾有幻嗅、幻听。入院体检：左侧鼻根部可见一约20mm斜条状皮肤疤痕（受伤后当地缝合）。右眼无光感，睑裂约2mm，上睑不能上抬，上睑及额部皮肤感觉减退。眶内上方皮下可扪及一约20*20mm囊性肿物，质中，表面光滑，无压痛，不能移动。左眼球向外下方突出、固定。下方球结膜水肿、暴露在睑裂外，下方角膜上皮点片状缺损，并水肿、混浊，前房清，瞳孔6×6mm，直接、间接对光反应消失，屈光介质透明，视盘边界清，视网膜静脉轻迂曲、扩张；左眼未见异常。

    结合伤后当地医院眼眶CT和头颅MRI结果。入院诊断：右眼钝挫伤，眶尖综合症，眶内血肿合并感染，脑颞叶挫伤。入院后眼眶和头颅CT示右眼眶肿物，内有条状稍高密度影，考虑为右眼眶内血肿部分机化并炎症性病变，向颅内蔓延致右颞叶炎症（不排除感染）。予以全身应用青霉素G 800万U/日及地塞米松5mg/日3天，无缓解，遂行右内侧眼睑皮下肿物探查＋取材术，术中眶内涌出大量黄白色脓液，无恶臭。术后予全身应用青霉素G和优普酮、甲硝唑及皮质激素，眼球突出及结膜水肿减轻，上睑能轻度上抬；脓液病原体检查（细菌、真菌、厌氧菌）阴性；病理报告示炎症性病变、伴有植物性异物。术后1周病情反复；术后10天眼眶CT示眶内上方软组织块影，其间散在条状稍高密度影，部分直达眶尖，并经眶上裂突入颅内；对照既往影像资料，考虑为眶内植物性异物（树枝？）；头颅MRI示颞叶脓肿形成。修正诊断为眶－颅植物性异物（树枝？），眶内脓肿，颅内脓肿。考虑该异物为受伤时由左侧鼻根部皮肤伤口进入。行眼眶取异物手术，取出大量树枝样植物性异物；并发现有异物通过眶上裂进入颅内，未能取出。脓液病原体检查仍呈阴性，未见真菌芽孢及菌丝。术后眼球突出度减轻及结膜水肿减轻。4周后由神经外科行开颅脑脓肿切除+异物取出术，术中切除完整切除右颞叶肉芽肿，于颅中窝眶上裂处取出一包裹的树枝样异物，脓肿病原体检查阴性。术后患眼无光感，结膜水肿减轻，上睑能上抬约2mm，眼球固定，基本正位。术后第2天头颅CT检查见术区脑水肿，未见异物残留。头颅术后8周复查患眼下方结膜轻水肿，余同术后早期。随诊8个月，患者病情稳定。

    讨论：1. 眼眶植物性异物，尤其是深部异物的早期发现需依靠多种影像学检查，多次从不同角度进行扫描检查，仔细对比和影像学医生的经验非常重要；2. 对眶内异物的高度警惕和详细的病史采集可能对早期诊断的价值更大。对所有眶周外伤史者和不明原因眶内反复不愈的炎性肿物者均应注意眶内异物的可能，需仔细寻找皮肤和结膜创口，尤其要注意穹隆部结膜。3. 眼眶植物性异物术后易残留，多需要分次手术处理，临床工作中对此要有充分的准备。对于眶－颅联合性异物，则需要与神经科医生密切合作处理，以保证手术的安全。

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