白内障             448                                      AB0044

    过熟性老年性白内障漏诊2例

    石一宁  郭建强  伊恩晖

    西安市中心医院眼科

    随着眼科显微手术的广泛开展，老年性白内障的手术治疗指征已提前至视力降至0.5以下患者，但笔者遇2例漏诊的过熟性老年性白内障，特报道如下。

    例1  男，72岁，以“头晕头痛伴呕吐3小时”主诉收入心脏内科。入院诊断：高血压病3期，慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。入院时查体；T36.4,BP:110/90mmHg ,P:68次/分,R:18次/分，精神差，痛苦面容，双眼球结膜轻度水肿，口唇轻度发绀，双侧胸廓对称呈桶状，触及语颤减弱，双肥叩诊呈过清音，呼吸音粗，可闻及散在细小湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率，率齐，心音低钝，三尖瓣听诊区心音增强，余瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，上腹部压痛可疑，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度水肿，神经系统检查生理反射存在。实验室检查：。血常规WBC1.5×109/L，，中性粒细胞93.1%，肾功,血清电解质未见异常。胸片示双肺纹理紊乱。给予静点丹参注射液，静推头孢噻肟钠抗感染治疗。入院第二天仍诉头痛，头晕，无恶心，呕吐。查体血压150/90，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率60次/分，未闻及杂音，双下肢不肿，神经系统阴性。继对症治疗。入院第三天，患者自诉右眼胀痛，查右球结膜水肿充血。经会诊后转入眼科 。专科检查：VOD光感，VOS0.06（小瞳孔），右眼球结膜充血水肿，角膜雾样水肿，前房积满乳白色 混浊，余结构不清。眼压：43mmHg。给予降眼压，静点头胞噻肟钠。考虑右眼内炎，真菌感染。建议行前房穿刺，微生物培养，前房冲洗术，拒绝。给予抗感染，抗真菌治疗控制炎症，降眼压。10天，前房白色结晶吸收，瞳孔对光反应迟钝，晶体前囊见白色斑点。症状未见好转。后局麻下行白内障囊外摘除，前部玻璃体切割术前房冲洗术。术中见晶状体前囊破裂。术后右眼矫正视力 0.2。

    例2  男，64岁，以“左眼红痛、视力下降10月”之主诉入院。患者于10月前无明显诱因自感左眼红痛、畏光、流泪、视物模糊，伴头痛，无恶心呕吐，食纳差，曾在外院诊断为“左眼角膜炎”，给治疗后其症状缓解。1月前左眼红痛，视力下降明显，伴剧烈头痛，继续给予药物治疗，疗效不佳。以“左晶体脱位”收住本院。发病以来患者饮食精神差。入院查体：T36℃，P70次/分，R18次/分，BP110/60mmhg。一般情况可，心肺腹正常。眼科查体：VOD0.3 ，PH0.6，VOS手动/眼前，右眼无充血，角膜清亮，晶体缺如，瞳孔圆4mm，玻璃体混浊，眼底视盘界清，C/D=0.4。左眼充血不明显，角膜KP（++），前房深，房闪（++），瞳孔圆，4mm，晶体缺如，玻璃体腔可见膜状渗出物漂浮，眼底见视盘界清，C/D=0.9，未见出血等。眼压：右24mmHg左13mmHg，B超检查示：左眼晶体脱位在玻璃体腔内。入院诊断：左晶体脱位，继发性青光眼（近绝对期），晶体过敏性眼内炎；右无晶体眼。在局麻下行左玻璃体切割术+注重下晶体取出+气液交换术，术中玻璃体切割后注入重水4.5ml，将晶体浮至瞳孔区，行10~2点角膜透明切口，挽出晶体，见晶体色素包裹，过熟晶体呈黑棕色，质硬。缝合切口，行气液交换术，术后给抗炎抗感染等治疗。术后第一天，患者角膜水肿，内皮皱折，前房渗出，瞳孔中央可见膜状渗出物，给角膜氧疗、散瞳、半球后注射庆大、地塞米松等治疗。7天后角膜水肿减轻，前房清亮，VOS指数 /眼前，眼底 同前。

    讨论：晶体溶解性青光眼发生于过熟期白内障，若不及时治疗有引起失明危险。[1]过熟期白内障晶状体囊膜渗透性增加或自发破裂，液化的晶体皮质进入房水，被巨噬细胞吞噬，巨噬细胞肿胀变圆形，聚集于小梁面或小梁网内，阻塞房水排出通道，导致眼压升高。[2]典型病人根据出现与急性闭角型青光眼相似的症状，但前房深，房角开放，晶体前囊有灰白色斑点等特征作出诊断。非典型病例可作房水细胞学检查，以利诊断。并应与膨胀期白内障引起的青光眼，晶体蛋白过敏性青光眼相鉴别。本例1患者前房充满液化晶体皮质，给诊断带来困难，且患者拒行前房穿刺。术中行前部玻璃体切割，清除眼内残存晶体蛋白， 终止晶体过敏性眼内炎的后续损害。由于本病眼球后段尚未受累，及时治疗有时可以获得良好视力。

    过熟期晶状体由于成熟期持续时间过长，水分继续丢失则晶状体体积缩小，囊膜皱缩，前房加深，剧烈震动可使晶状体囊破裂，晶状体核脱入前房或玻璃体中，可引起继发性青光眼。 晶状体借悬韧带悬挂于睫状体上而维持一定的位置。晶状体脱入玻璃体腔：可见玻璃体内有透明球状物，早期尚可活动，长期后固定于下方而与视网膜粘连。脱入玻璃体者，如无症状可随访观察。历时长久以后晶状体变混浊，可致晶状体过敏性葡萄膜炎和晶状体过敏性青光眼。引起晶状体过敏性葡萄膜炎、青光眼者，则需将晶状体取出。例2的晶状体脱位因年迈被误诊为白内障针拨术后，故老年性白内障在成熟期以前应及时手术治疗。

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