王明旭
中国爱尔医院集团

自1986年准分子激光首次用于重塑角膜的屈光手术到今已经20年过去了。过去的20年是准分子激光角膜屈光手术和市场方面蓬勃发展的20年，不仅帮助几百万人改进了视力，同时也大幅度地增加了我们对眼睛本身的屈光，病理生理方面的认识。

在过去的20年，准分子激光角膜屈光手术的发展过程是由各种以“K”字结尾的阶段组成。开始是PRK，然后是LASIK，再后来出现LASEK和现在的EPI-LASIK。我们已经解决了许多屈光不正的问题，从低度的近视，到中低度，到中度到高度近视。刚开始医生们在角膜表面进行激光切削（PRK），然后走到角膜瓣下进行切削，现在又回到角膜表面（LASEK，EPI-LASIK）。在治疗方案的设计上，是从单纯的球柱镜到波前像差的切削设计，而现在是以角膜地形图和波前像差技术结合的切削设计。在激光的能量和形式上，从大光斑大能量到飞点扫秒个性型切削。切削度数范围从小度数开始，到-12度和+6度甚至更高。随着经验的增加，我们知道角膜本身对其形态的改变是有局限性的，在加上高度屈光可以以对眼内晶体进行改变（有晶体眼或人工晶体眼）来治疗，所以最终角膜屈光治疗以轻中度为治疗范围（从-8度到+3度）。

现代医学的特点是经济和市场的成分很高。在LASIK出现以前， 人类历史上从来没有过这样安全和有效屈光手术（RK根本不符合要求）。所以，LASIK得天独厚，享受了所有堆下来未开发的病源。在美国，每年LASIK市场是50亿美元。E准分子激光角膜屈光手术经历了从经济到市场，从小规模临床试验到大规模的临床运用，从普性治疗到个性，从商业管理到法律的运做，从传统医学模式到（个体经营学院式）到崭新的商业式的联合大企业和联锁店，如TLC，LVC，LCA VISION。这些公司，给小规模医院诊所带来了巨大的挑战，就象WAL-MAL对传统小型私营公司的挑战（许多家庭式零售业在WAL-MAL诞生后就消失了）。总之，激光角膜屈光手术不光彻底改变改变了我们对眼视觉的认识，而且把我们带到了一个新的眼科经济和市场的大空间。

当今世界前沿准分子激光角膜屈光手术的发展焦点是：

1．准分子激光切削技术的新发展：

a.新的激光切削模式和计算方法
b.最理想的准分子激光的设计：激光斑点的大小，能量和切削深度，频率，潜伏期，治疗时间和跟踪技术；
c.大光斑和飞点扫描。
D.光束组合模式。
E.余弦能量的补充。
F.热量的消除和激光的频率。
G.随作治疗面积减小，治疗频率的增加， 特别在高度近视治疗中蒸发气体和热效应所引起的随机错误。
H.新的技术：高频率（1KHz）以蒸发型式做板层移植（CLAT）。

2．角膜屈光治疗新技术和新治疗方案：

a.波前像差个性化治疗方案。
B.组织损伤后的机体愈和反应：生物普朗克常数。
C.ZERNIK和FOURIER波前像差展开：哪个更好？
D.散光的治疗：交叉柱镜。
E.波前技术中理想Q值减少球差和保持角膜的非球面特性。
F.对过度区域的新理解：宽度还是斜度？
G.理想的治疗轴：用瞳孔轴，还是用角膜光学中心轴？
H.垂直和水平的偏心切削在临床上的耐受性。
I.因为瞳孔不均匀散大引起的瞳孔中心的偏移。
J.X-Y水平面跟踪技术的局限和缺点。
K.垂直跟踪 (Z 轴): 末前技术
l.虹膜旋转性跟踪是否必要。
M.波前像差的局限性和以此为基础的治疗。
N.角膜地形图的适应症。
O.角膜后表面形态：怎样在手术中考虑此因素。
P.术前如何预防角膜的弹性突出。
Q.准分子激光治疗切削度数的经验调整。
R.病人主观关 注的验证：未解决的问题。
S.对老化眼的新的多焦点角膜切削技术。
T.准分子激光波前切削角膜镜：术前的模拟。
U.新的联合的角膜地形图和波前像差的治疗技术

3．切削的位置和角膜瓣构造：

a.表面切削和瓣膜下切削：哪个好？
B.板层刀和飞秒激光角膜瓣：哪个好？

4．临床准分子激光角膜屈光手术的适应性和局限性：

a.理想的准分子激光角膜屈光手术范围。
B.生物光学治疗方式：有 晶体眼和人工晶体眼加上LASIK。
C.激光角膜屈光手术和多焦点/能调节性晶体植入的联合手术（REZOOM，RESTORE，CRYSTAL LENS）
d.园椎型角膜的表面治疗。
E.高级相差在视觉轴上的位子重要吗？怎样对晶体的散光进行治疗？让角膜承受整个视觉轴上的高级相差的治疗而在角膜上切削明智吗？

5．对屈光术后并发症处理的新技术：

a.对偏新性切削和小光学区的治疗新技术。
B.对非规则性角膜散光的治疗的新技术。
C.对角膜弹性突出园椎型角膜的治疗。
D.新的角膜屈光手术哲学：“玻璃门（角膜）的形状 ”是不是也许是重要的？是不是应该丢弃传统的一视同仁的概念（不管玻璃门（角膜）的形状如何，一切角膜屈光手术只以屈光度来定）？ 怎么达到理想的角膜形状，理想的波前和最终理想的视觉。

准分子激光角膜屈光手术的将来会是怎样呢？前途将是光明的。在美国，已经有1000万人做了准分子屈光手术，每年手术总额是50亿美元，市场的穿透率是5%。隐形眼镜的市场穿透率是20%，如果准分子激光角膜屈光手术是隐形眼镜的市场的一半，那在将来的5到10年中，准分子激光角膜屈光手术将会有100亿美元的市场。中国人口是美国的4倍，并且屈光手术市场穿透率比美国小很多，所以中国准分子激光角膜屈光手术前景将是更光明得多。在将来5到10年里，准分子激光角膜屈光手术的重点将汇聚于丢弃传统的屈光概念，波前相差引导，并把“玻璃门的形状”的概念注入于角膜地形图和波前相差相结合的个性行切削新概念，提高角膜瓣的质量，角膜表面的治疗会越来越占主导地位，减少手术引起的散光，提高术后并发症治疗的技术，不光是去除屈光不正，跟重要的是提高术后视觉质量。在准分子激光角膜屈光手术经济上和市场方面，将聚焦于发展最有竞争力的服务模式，大型的连锁店和传统的当地小店和学校医院都会占一定市场，但是低质量的服务最终会从市场上消失掉。

在准分子激光角膜屈光手术诞生20年之际，我们感到由衷的高兴，因为它给人类带来了许多的好处，通过许多人的努力，为人类的视觉科学，技术，以及医疗和市场都开辟了一片新天地。

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