陈松
    天津市眼科医院

    复杂性外伤性视网膜脱离（RD)常伴有角巩膜穿孔伤、晶状体混浊及脱位、玻璃体大量出血、机化条索、视网膜前、后膜及睫状膜形成、脉络膜破裂或出血、眼内异物和外伤性增生性玻璃体视网膜病变（PVR)等,其病情复杂,治疗非常棘手,是致盲的主要眼病之一。近年来随着现代玻璃体视网膜手术,VRS)的开展,尤其是采用过氟化碳液体、视网膜切开和硅油填充等技术,治疗效果有所改观,但仍有较高的手术失败率,造成永久视力损害和眼球丧失[3,4]。讨论VRS治疗复杂性外伤性视网膜脱离的疗效及并发症的处理，同时回顾性分析行VRS联合过氟化碳液体、视网膜切开和硅油填充术等技术治疗的复杂性外伤性RD47例(47只眼),其中17只眼继发眼球穿孔伤缝合术后,30只眼继发眼球钝挫伤,9只眼合并眼内异物。

    一、VRS治疗复杂性外伤性RD效果

    复杂性外伤性RD,经玻璃体切割/晶状体切割、膜剥离、视网膜切开或切除、过氟化碳液体使用、眼内激光光凝和硅油填充等手术治疗等技术能重建外伤眼球,使RD复位,并可恢复视力。

    二、选择合适的手术时机

    对角膜巩膜破裂伤应清创缝合,开放性眼外伤,尤其是眼球破裂或较大伤口的穿通伤,首先严密缝合,等待受伤眼活动性出血机会减少并能承受闭合式手术。外伤性RD合并前房出血和玻璃体积血,我们认为应尽早手术，只要角膜清晰就能完成VRS手术,对角膜部分混浊也可在借助再翻转式直立正像透镜系统下手术。合并眼内出血患者术前和术后给止血药,术中注意电凝止血,眼内填充应首选硅油。合并眼内异物术中应采用眼内镊夹取,特别大的异物可从角膜缘切口取除,对后极视网膜下异物,尤其是黄斑区取出有困难,应严密观察。对复杂性外伤性RD发病时间较长,呈漏斗状RD,多焦ERG尚有一定功能,也应争取手术机会。

    三、外伤性PVR的处理

    术中关键是彻底的清除眼内增生组织和视网膜下出血,剥除视网膜前膜和后膜,松解视网膜嵌顿,切除僵硬的视网膜,视网膜切开和视网膜下膜的取除要彻底,否则视网膜难以复位。前PVR和视网膜前膜常与睫状体、晶状体后囊或虹膜粘连紧密,术中应切除晶状体,再仔细分离视网膜前膜,但要注意防止出血,仔细切除虹膜后的机化膜组织,防止术后瞳孔极度散大。外伤性PVR复发是硅油注入术后发生率最高边是导致手术失败的严重并发症,对术后PVR增生,应及时再次VRS联合剥膜离,对已填充硅油的在硅油下剥膜,吸除视网膜下的液体,采用眼内激光,补充硅油术。

    四、眼内填充物的选择

    对复杂性外伤性RD眼内填充首选硅油,因硅油可长期填充,维持眼内压,减少眼内出血,为争取时机进一步手术或治疗创造条件。硅油应在视网膜完全复位后取出,一般为3～6月最为合适,但复杂性外伤性RD常伴有睫状体的损伤,视网膜大面积的缺损及大范围的松解性视网膜切开,硅油取除后严重低眼压,导致RD复发和眼球萎缩，应延长取油时间。

    五、影响手术效果的因素

    术后视力恢复主要与眼部损伤的程度有关,与RD后PVR的程度有关,同时与手术后的并发症及手术技巧有关。术后视力恢复与术后黄斑前膜或瘢痕形成有关。术前玻璃体致密浑浊可严重视功能检查。

    六、手术并发症并发症防治

    主要是术后高眼压,用抗青光眼药物控制眼压在21mmHg以下。低眼压、葡萄膜炎、瞳孔极度散大、视网膜严重出血、玻璃体积血、脉络膜出血、脉络膜脱离、外伤性PVR增生、RD复发、视网膜下增生、黄斑前膜、并发性白内障。角膜带状变性、视神经萎缩及交感性眼炎。交感性眼炎首选药物是糖皮质激素。对于治疗效果不满意或出现激素性并发症者，可采用免疫抑止剂治疗，如环胞霉素A，环磷酰胺，甲氨蝶呤等治疗。

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