角膜结膜及泪器病             176                                    AB0291

　　泪小管离断吻合术实践中的一点体会

　　齐鹤山 严冬 郭丽丽

　　沈阳军区大连第一疗养院付家庄疗区眼科 116013

　　1临床资料

　　1.1一般资料：患者为1988年1月—2005年12月年间在我院手术治疗的泪小管离断的患者38例38眼，右23眼，左15眼。年龄12—58岁，男35例，女3例。新鲜的泪小管离断20例，陈旧性泪小管离断18 例，其中锐器直接扎伤下睑至泪小管断裂12例；撕裂和顿挫伤致泪小管离断26例。上下泪小管同时离断2眼。

　　1.2手术方法：2%利多卡因局麻。新鲜泪小管离断：创口整齐，局部肿胀不明显，近端泪小管无退缩，直视或显微镜下可直接找到泪小管断端，首先用特制的直径1毫米聚乙烯胶管依次自下泪小点插入远端泪小管、近端泪小管至泪囊，由鼻腔拉出，断端泪小管吻合3针，皮肤对位缝合，胶管另一端自上泪小管插入泪道，由鼻腔拉出。胶管在内眦部呈半环型[1]，调整内眦部胶管位置，使其松紧适度，胶管两端在鼻前庭合并在一起用丝线结扎。如果创口肿胀，泪小管退缩不能找到近端泪小管断端，则切开泪囊，将泪道探针弯成L型，自泪小管泪囊内开口逆行插入，即可从泪小管断端露出探针，很容易找到泪小管断端。然后如上述方法插管。陈旧性泪小管离断：创口对合整齐无瘢痕内眦角无畸形者按泪囊鼻腔吻合术方法切开泪囊，皮肤切口可向颞下方呈L型延长5毫米，并向颞侧分离皮肤，以便切除阻塞和吻合泪小管。切开泪囊后可直接看到泪总管泪囊内开口，用探针插入下泪小管，到达阻塞部位后再从下泪小点插入一支泪道探针，两探针之间隔既为阻塞部位，将其切除，如上述方法插管，吻合泪小管三针。如果上泪小管同时离断一并同法吻合。如果创口皮肤对位不好，有瘢痕或内眦畸形除作泪囊切口外，需要另行切口切除瘢痕和行内眦成形，然后利用此切口同时如上述方法行泪小管插管吻合，泪道内留置的胶管一个月拔除。  

　　2结果：

　　拔管术后随访最短3个月，最长3年。其中术中发现1例陈旧性泪小管离断者内眦韧带缺失，泪囊闭锁致使手术终止，有1例术中发现泪囊破坏严重，勉强作完手术但拔管后第2天即阻塞，3例泪小管断端吻合口对合不良，术后又阻塞。其余的泪小管全部吻合成功，其中4例拔管后2到3天发现来自下泪小管息肉突出泪小点，切除后泪道畅通。8眼泪小点不同程度的撕裂，但不影响导泪。治愈率86.84%。

　　3讨论

　　泪小管离断临床上并不少见，如果不能成功吻合，将会留下终生泪溢，因为造成离断的原因不同，损伤的程度不一，泪小管吻合的难易也不一样，就泪小管离断吻合术方法和注意事项有如下几点：1）寻找离断的泪小管近端：有时离断后泪小管退缩，在创口无法找到，此时应该切开泪囊逆行寻找很被容易发现。2）泪小管两断端位要良好，不可出空隙，以免周围组织长入形成瘢痕。3）吻合泪小管时吻合线应用可吸收缝线，否则缝线不要穿过泪小管管腔内，如果穿到管腔内的缝合应将缝线穿出皮肤外打结， 5-7天后将其拆除之，以免线结刺激泪小管周围组织包裹增生。4）泪小管离断吻合术需要在泪道内位置胶管以支撑泪小管，避免吻合口粘连和狭窄，胶管在内眦呈半环行，眼部外露的不明显，不影响外观，也不影响工作和生活，但是，在内眦部胶管松紧要适度，太松会外露胶管，也容易往上移位或脱出；太紧会将泪小点以至泪小管撕裂，本组因为患者拆线后未及时复诊，到拔管时发现上述情况，是因为胶管过紧所至，所以位置要随时调整，保持胶管松紧适度。5）胶管留置时间问题：以前，胶管留置时间长短不一，短则1个月，长的有留置半年以至一年以上。笔者认为胶管留置一个月即可[2]，留置时间太久，长期机械刺激会出现某些副作用，如泪小管撕裂，泪小管长出息肉阻塞都可能与胶管留置时间长短有关。

　　4参考资料

　　[1]王磊等 接力环套式插管术治疗泪小管阻塞。中国实用眼科杂志 1998 16 （1）52

　　[2]齐鹤山 泪小管手术后支撑物留置时间的探讨。临床眼科杂志1997，5（1）48.

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