【摘要】 通过对白内障合并糖尿病患者围手术期血糖情况的探讨，了解白内障手术对血糖波动的影响,分析其原因及血糖波动对白内障手术预后的直接影响，并探讨干预方法，减少糖尿病患者白内障围手术期血糖波动，降低手术并发症，使手术更为安全、有效，进一步改善白内障合并糖尿病患者的生活质量。
【关键词】 糖尿病 白内障手术 血糖
糖尿病是一种常见的代谢性疾病，近年来全球糖尿病患病率呈逐年上升趋势，2型糖尿病的患病率已达5%～7%[1]。在眼科患者中，合并糖尿病的比例亦逐年升高。2004年统计，白内障患者中11.83%伴有糖尿病[2]。糖尿病患者的白内障发生率较非糖尿病者高，发展更为迅速，而为便于眼底检查尽早进行手术的要求也更为迫切。因此，白内障伴有糖尿病患者的复明手术，也越来越被人们所重视。
糖尿病患者的手术风险性较非糖尿病患者高，术后感染率也较非糖尿病者高10倍左右[3]。随着白内障手术技术的日臻完善，糖尿病已不再是白内障摘除人工晶状体植入术的禁忌，国内外多个报道显示，只要有效的控制血糖，使其在围手术期维持在一相对较低的水平，白内障手术对于糖尿病患者同样安全[4]。目前应用较为广泛的白内障超声乳化（phaco）联合折叠人工晶状体(IOL)植入术，相较传统的白内障囊外摘除术（ECCE）,组织损伤小，术后并发症少，对于糖尿病患者而言更为安全可行。但其作为一项有创手术，对术后血糖仍存在一定影响，而血糖的波动又将直接影响到患者术后的恢复。因此，认识白内障术后血糖变化规律及其影响因素，以对之加以合理干预，减少术后并发症，得到更好的视觉效果，在临床实际操作中意义重大。本文就近几年有关糖尿病白内障复明的一些临床观察及研究作一综述。
1围手术期的血糖波动对白内障手术预后的研究
1.1血糖增高使术后感染几率增加，伤口愈合延迟
围手术期良好的血糖控制是保证手术顺利进行及术后顺利恢复的必要条件。但患者往往因为恐惧、用药及手术创伤导致血糖升高。血糖升高本身会使患者抗感染能力及创口愈合能力下降，临床中认为血糖＞11.1mmol/L时可影响白细胞功能和创口愈合[5]。高血糖有利于细菌的生长，使白细胞趋化、调整及吞噬作用受损，加之糖尿病患者细胞免疫功能低下，抗体生成减少，使术后感染机会增加。同时糖代谢障碍导致脂肪、蛋白分解，糖原异生，胶原蛋白合成减少，造成伤口裂开难愈。
1.2高血糖使术后炎症反应明显加重
Liu等[6]发现白内障超声乳化手术可以使患者术后的血房水屏障功能出现一过性下降，血通透性增加，加重炎症反应，从而导致房水的增加，而这种影响在术后1～7d对于糖尿病患者要明显高于非糖尿病患者[6]。糖尿病患者房水蛋白浓度高，代谢异常，血房水屏障较差，而手术使其屏障功能进一步降低，加剧了炎症反应。沈建国等[7]通过对糖尿病组与非糖尿病组行白内障超声乳化加人工晶状体植入术后临床观察比较，发现术后1d糖尿病组裸眼视力≥0.25者较非糖尿病组明显减少，角膜混浊、前房细胞较对照组明显增多，提示糖尿病患者角膜内皮功能相对较差，虹膜血管通透性增加，容易导致术后角膜混浊、前房细胞增加、房水混浊，但1wk后与对照组已无显著差异。赵运庭等[8]亦认为血糖浓度的高低对手术效果有一定影响，他的分析结果显示术后1wk及3mo视力≥0.5者，高血糖组与血糖正常组分别为48.15%，63.89%及55.56%，72.22%；早期并发症：IOL表面色素、前房渗出膜、角膜水肿及瞳孔后粘连的发生率两组比较有显著性差异。Krusky等[9]研究表明，糖尿病患者白内障术后眼前节的反应如纤维素性渗出、人工晶状体表面色素沉着、虹膜后粘连均高于非糖尿病患者，王殿义等[10]和韩琪等[11]对行ECCE患者的研究也得出了同样结论。
1.3糖尿病患者术后并发症几率高
韩琪等报道术后并发症与术后血糖升高有密切关系。在其观察的19例20眼中，出现前房渗出、积血和糖尿病视网膜病变加重等并发症组术后第1，3d血糖显著高于无并发症组[11]。此阶段正是术后并发症高发期，故控制术后血糖对于避免或减轻术后并发症意义重大。肖鸿香等[12]通过对糖尿病患者各因素与白内障手术并发症的相关分析显示并发症的发生率与血糖、年龄、病程呈正相关，当空腹血糖≥11mmol/L时白内障患者手术并发症显著增多，是血糖<11mmol/L糖尿病患者的4倍。影响糖尿病患者白内障术后视力重要原因是眼底改变，如黄斑病变、水肿、出血、渗出以及新生血管等。而手术本身与血糖波动进一步促进了此类疾病的发展。有报道糖尿病患者白内障ECCE术后黄斑水肿及后发性白内障的发生率较非糖尿病患者明显增多[13、14]，且围手术期血糖控制不佳会使白内障术后糖尿病视网膜病变进一步加剧[15]。因此，了解围手术期血糖波动规律、影响因素及控制手段，减少血糖波动，对于保证糖尿病患者术后远期视力有着重要的意义。
2白内障合并糖尿病患者术前血糖控制指标的研究
有研究发现，糖尿病患者白内障摘除植入后房型IOL，多数可以获得较为满意的效果，特别是术前没有或仅有轻微视网膜病变患者，对手术的耐受及视力的恢复情况与非糖尿病患者相似[16,17],且有利于眼底改变的观察和治疗。手术的关键是术前将血糖有效的控制，糖尿病患者白内障术前理想的血糖控制为3.90～6.11mmol/L,较好控制为6.12～7.22mmol/L,一般控制为7.23～8.33mmol/L，8.34mmol/L以上为控制不佳[6]；空腹血糖高于8.34mmol/L，但餐后2h血糖正常，亦可考虑手术[7]。部分患者因病程长、治疗不正规，血糖不能降至正常，空腹血糖在6.0～8.9mmol/L者手术是安全的，无需特殊处理[18]。如血糖波动难以控制，亦可通过检查患者糖化血红蛋白（HbA1c），了解近1～3mo来血糖总体控制状况，并决定是否可以手术。洪俊等[19]报道HbA1c≤9%可作为是否手术的指标，具体数值有待大量临床病例证实。但是血糖不宜在短期内迅速降低，否则易导致视网膜出血和网膜病变加剧，严重者甚至出现低血糖昏迷[11]。 总之，糖尿病患者白内障手术前的血糖控制十分重要，尤其尽量避免过度的血糖波动。
3白内障手术对糖尿病患者血糖影响的研究
周希瑗等[20]对37例糖尿病合并白内障患者术前术后的血糖监测，发现术前空腹血糖平均为5.85±1.73mmol/L,术后1d的平均血糖为7.25±1.83mmol/L,二者差异有统计学意义。韩琪等[16]对白内障手术的19例29眼2型糖尿病患者进行术前、术后1～2h，1，3，5d血糖检测，手术多采用ECCE联合后房型IOL植入，结果显示术前平均血糖为6.91±2.6mmol/L,术后1～2h为7.94±2.6mmol/L,与术前比较有显著性差异，术后1，3，5d血糖与术前比较无显著性差异。术后血糖升高与手术时间、糖尿病病程、术前血糖呈正相关，与术后并发症有关。林静君等[17]对186例白内障患者（采用ECCE、超声乳化等不同术式）手术前后空腹血糖进行测定与比较，发现术前血糖正常组术后血糖升高者为63%，平均升高1.88mmol/L；术前糖耐量异常组术后血糖升高者为56%，平均升高1.56mmol/L；糖尿病组术后血糖升高者为73%，平均升高4.16mmol/L。得出结论白内障患者64%术后血糖应激性升高，均值为2.22mmol/L，糖尿病患者与正常群体对手术的应激性反应存在显著性差异。范珊珊等[21]对行ECCE联合IOL植入的163例糖尿病患者与295例非糖尿病患者进行手术前后的血糖监测，发现糖尿病组术后血糖变化较非糖尿病组明显，且术后视力较差，术后并发症较明显。
以上报道多为ECCE联合IOL植入术后血糖的波动情况的研究，可以认为手术创伤是造成术后血糖波动的主要因素之一。随着现代白内障超声乳化技术与IOL工艺的飞速发展，白内障超声乳化(phaco)联合折叠型IOL植入术把手术创口缩减到了最小范围，组织损伤轻，切口愈合快，术后散光小，视力恢复快，且手术并发症大幅度降低，对患者全身状况特别是血糖的影响也将进一步减小。很多报道已证实，白内障超声乳化术相较其它白内障手术方式（如ECCE等），对于合并糖尿病患者，更为安全有效[2224]，但是作为一项有创手术，其仍然会对患者的血糖产生影响。但目前phaco联合IOL植入术围手术期的血糖波动情况，尚无相关文献报道。
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