【摘要】 评价绿激光联合曲安奈德在视网膜中央静脉阻塞中的疗效。方法：200601/200710收治视网膜中央静脉阻塞的44例(49眼)，随机分为绿激光联合曲安奈德为治疗组和单纯激光治疗为对照组，随访3mo，比较两组患者视力改善和黄斑水肿消退的情况。结果：两组患者治疗后视力及黄斑水肿均有明显改善，但前者效果优于后者,P<0.05。结论：绿激光联合曲安奈德治疗视网膜中央静脉阻塞在较短时间内即可促进黄斑水肿消退，提高患者视力。
【关键词】 绿激光 曲安奈德 静脉阻塞
视网膜中央静脉阻塞（CRVO）是临床上常见的视网膜血管性疾病之一，临床将其分为两型：缺血型和非缺血型。该病的病因和发病机理不清楚，既往的治疗效果差。我们从200601/200710将收治的视网膜中央静脉阻塞的44例（49眼）患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用绿激光联合曲安奈德治疗，对照组采用绿激光治疗。我们发现治疗组在促进黄斑水肿消退、视网膜出血吸收和视力改善情况较对照组明显提高，所需的治疗时间较对照组短，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
我们从200601/200710对收治的视网膜中央静脉阻塞的44例（49眼），进行直接或间接检影镜检查、三面镜检查、眼底荧光血管造影（FFA）检查或OCT检查。患眼病史在2d～1mo间。所有病例均除外明显白内障、青光眼、玻璃体后脱离、黄斑前膜、视网膜脱离等疾病。在视网膜中央静脉阻塞中缺血型有19例（24眼），非缺血型有25例（25眼），随机分组进行观察。对照组共22例22眼。其中男10例10眼，女12例12眼，年龄38～55（平均43.8）岁。治疗组共22例27眼。其中男15例20眼，女7例7眼，年龄42～59(平均48.2)岁。
1.2方法
对照组采用绿激光全视网膜光凝，分3～5次，共1mo完成。治疗组采用绿激光联合曲安奈德治疗，两组的绿激光治疗光斑参数相同，在黄斑有水肿的病例，先行黄斑周围的格栅样光凝，另外在视盘颞下象限先行颞下闭塞区视网膜的光凝后再进行曲安奈德的玻璃体内注射。操作方法：患眼先滴抗生素眼液3d，选用曲安奈德(昆明积大制药有限公司生产)，内含去炎松40mg，用1mL注射器抽取4mg的曲安奈德，在患眼常规消毒和表麻下在6～7点位角膜缘后约4mm处，针头刺入玻璃体腔内约3～4mm，缓慢注入0.1mL曲安奈德，拔出针头。选择下方注射的原因是因为药物呈结晶状混悬颗粒，注射后即悬浮在下方的玻璃体内，不影响视力和眼底的观察。治疗7～10d若黄斑水肿有减轻即可进行其它闭塞区的绿激光光凝，在3wk内完成激光的治疗。应用国际标准视力表进行视力检查,判断标准,改善：视力提高≥2行；下降：视力下降≤2行；不变：视力变化＜1行。眼底荧光造影检查（FFA）。根据视网膜上无灌注区的范围分为缺血型和非缺血型。根据黄斑水肿分为以下几型：a、无渗漏，即造影自始自终黄斑区无荧光渗漏。b、局部水肿型，晚期渗漏仅占据黄斑的局部（渗漏范围在2个象限内）。c、弥漫水肿型，广泛荧光素渗漏占据整个黄斑区（渗漏范围大于两个象限）包括囊样水肿[1]。OCT检查判断黄斑水肿消退的标准（扫描深度2mm，扫描长度随病变范围而调整）,消退：OCT证实黄斑区视网膜厚度减低大于100μm；不变：OCT证实黄斑区视网膜厚度减低小于100μm。治疗后1～3mo进行，视力、眼压、眼前节、FFA或OCT检查随访。
2结果
2.1视力情况
经过随访，对照组22例中13眼（59%）视力有不同程度的提高；治疗组22例27眼中25眼视力提高(92%)，两组治疗前后均有统计学意义（表1）。表1 治疗组和对照组治疗前后视力比较（略）
2.2 FFA检查比较
对照组22例22眼，绿激光全视网膜光凝1mo FFA检查显示黄斑部仍有广泛荧光渗漏的有9例(41%)；治疗组22例27眼在治疗1mo FFA检查显示黄斑部广泛荧光渗漏的有2例(9%)。
2.3 OCT检查黄斑水肿情况
对照组22眼中13眼黄斑水肿明显消退，有效率59%；治疗组22例27眼中25眼黄斑水肿明显消退，有效率92%（表2）。表2 治疗组和对照组治疗前后黄斑厚度比较（略）
3讨论
视网膜中央静脉阻塞，一方面，是由于视网膜静脉回流受阻导致血管内压力升高，特别是毛细血管和毛细血管后小静脉压力升高。另一方面，静脉受阻产生毛细血管无灌注和组织缺血，从而导致血管内皮生长因子的释放，引起血管通透性增加和血管内压力升高都是视网膜静脉阻塞引起黄斑水肿的主要原因[2]。既往对视网膜中央静脉阻塞的治疗多为药物的溶栓治疗或视网膜光凝治疗，但光凝治疗不是打通阻塞，而是在局部造成蛋白凝固和粘连，使视网膜变薄，以利于氧的渗透，但对黄斑水肿的吸收没有明显的效果。我们从200601/200710对收治的22例27眼视网膜中央静脉阻塞的患者进行绿激光联合曲安奈德的治疗，是采用绿激光对黄斑周围先进行格栅样光凝和视盘颞下视网膜闭塞区光凝后再进行玻璃体注射曲安奈德，曲安奈德是含氟长效糖皮质激素，作用机理可能是它能减轻细胞的免疫反应，降低血管的渗透性，同时增加血视网膜屏障的功能，阻止前列腺素及其它炎性因子的释放，降低视网膜血管的通透性，从而有效地治疗视网膜水肿和黄斑水肿[1,3,4]。曲安奈德玻璃体注射弥补绿激光治疗黄斑水肿改善不足的缺点，两者的联合能加速黄斑水肿的消退，促进血视网膜屏障的功能，利于氧从脉络膜向视网膜内层渗透，促进视网膜出血水肿的吸收，保护黄斑功能。因此我们认为绿激光联合曲安奈德在视网膜中央静脉阻塞中的治疗有良好的临床效果，值得临床推广。
【参考文献】
1袁玲,袁援生,钟华,等.玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿后黄斑区形态和功能的研究.中国实用眼科杂志 2006;24(1):1415
2喻晓兵,师白安,戴虹,等.曲安奈德玻璃体注射治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿.中国实用眼科杂志2006;24(10):10431045
3周小煦,吴建国.视网膜静脉阻塞后黄斑水肿的治疗.国际眼科杂志 2008;8(2):361364 |
