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3讨论
对于POAG这种多基因相关的复杂疾病，单个的相关SNPs等位基因对POAG来说是不够的。POAG可能是多个关键基因内的SNPs联合作用加环境因素而导致的。这些基因的相互作用可以是相加的，协同的或拮抗的。我们分析了与青光眼性视神经视网膜功能损害相关的IL6，IL6受体，过氧化物酶增生物激活受体基因的相关SNP等位基因；与小梁组织功能有关的E选择素和转化生长因子β1基因的相关SNP等位基因；与缺血性青光眼性视网膜视神经损害有关的纤维蛋白原相关SNP等位基因；与眼压调节和眼轴生长发育有关的多巴胺受体D2相关SNP等位基因。结果表明，在POAG组及POAG伴高度近视组，IL6的C等位基因频率（55.6%，22.2%）显著高于正常组（4%）和亚洲人（6.8% ～ 2.3%）；POAG组未见IL6R的C等位基因。有研究显示大约30%的正常眼压青光眼患者同时有自身免疫缺陷性疾病，如干燥综合征、关节炎、甲状腺炎及血清中抗异型蛋白抗体水平增高。正常眼压青光眼患者血清中抗热休克蛋白抗体水平明显增高，部分POAG患者的血清对抗热休克蛋白抗体也呈现较高水平的表达［12］。提示免疫因素在POAG的发病机制中占有重要因素。IL6生成水平的下调与数种疾病相关联，并在多种自身免疫性疾病发病机制中扮演重要角色。对IL6的内源性神经保护机制研究中发现，缺血再灌注损伤后视网膜内的IL6以及IL6R水平均有所上调。当在玻璃体腔内注射外源性IL6后视网膜神经节细胞凋亡明显减少。POAG患者很可能因体内内源性IL6的减少，通过激活酪氨酸酶进而激活信号转导及转录活化因子3水平降低，使靶基因Bcl2和BclXL表达下降，从而使视网膜节细胞的凋亡增加。
过氧化物酶增生物激活受体（PPAR γ）是噻唑烷二酮类（TZDs）的靶目标，在视网膜中也有表达，TZDs（罗格列酮、吡格列酮）激动PPAR γ后，可以抑制谷氨酸的细胞氧化作用，并抑制硫化物的毒性作用，以保护视网膜神经节细胞免受POAG的损害［9］。本结果表明，POAG组中PPARG的C等位基因频率（44.4%）略高于POAG伴高度近视组（11.1%），正常对照组（15%）和亚洲人群（16.3%）。可能PPARG的C等位基因表达影响PPAR γ的活性功能。
POAG的发生常常是由于小梁组织和生理功能的改变。本结果POAG组未见ESel的T等位基因。E选择素有可能通过对细胞骨架的作用，控制小梁细胞形态，调控眼压，并在青光眼的发生、发展过程中起作用。体外研究发现，TGFβ1可促进小梁的胶原、纤维连接蛋白和透明质酸等细胞外基质堆积，引起房水外流阻力显著升高，引发POAC［13］。在一定范围内，TGFβ1上调培养的小梁细胞微丝肌动蛋白，使细胞收缩与运动能力适当增强，利于房水引流；但如果细胞收缩与运动能力过度增强，使小梁网挛缩，失去弹性，网孔闭锁，则不利于房水引流，可使眼压升高，导致POAG发生。本文结果表明，POAG组及POAG伴高度近视组，TGFβ1的A等位基因频率（11.1%）略低于正常组（21%）和亚洲人（46.3% ～ 47.7%）。说明TGFβ1的A等位基因很可能与POAG的发生与发展密切相关。同时，POAG隶属于“高粘滞血症”的概念，其全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积、纤维蛋白原均较正常对照组有显著性升高［14］。正常微循环中血管直径和灌注压的自动调节起主要作用，血液粘度仅起次要作用。在血管舒缩储备力耗竭时，轻微血液粘滞性的增加将会变成支配血流关键而有限的因素。血粘度增加时，血管将扩张以维持正常的血液循环。若此时眼压升高，阻碍血管扩张或造成血管狭窄，则血流率下降并造成缺血，就视乳头而言，将造成青光眼性视神经损害。在POAG组中FGB的G等位基因频率（66.7%）略高于POAG伴高度近视组（44.4%）和正常对照组（46%）。可能FGB的G等位基因错义表达，引起血液粘度增加，加重POAG的缺血性视网膜视神经损害。
表5 POAG，POAG伴高度近视SNP等位基因频率（略）
表6 各SNP等位基因在POAG和POAG伴高度近视病例的分布（略）
随着光学相干断层成像仪、共焦激光扫描眼底镜、超声生物显微镜等高新技术的应用，越来越多的青光眼患者得到了早期诊治。但由于近视眼的视杯较大和巩膜脉络膜在鼻侧过度牵引影响生理凹陷的判断；近视弧扩大影响视盘萎缩判断。加上，伴有近视的POAG视野改变不典型；高度近视者视力敏感性减退；和巩膜硬度较低使眼压测量结果偏低；干扰了高度近视中POAG的诊断。在本研究中，POAG组内同时DRD2和FGB出现错义表达的占44.4%（4例），而POAG伴高度近视组仅11.1%。POAG组中DRD2的G等位基因频率（66.7%）显著高于POAG伴高度近视组（22.2%）。DRD2的A等位基因仅见于POAG伴高度近视组。多巴胺是体内合成肾上腺素和去甲肾上腺素的提前物，是脊椎动物视网膜的主要神经活性物质之一［15］。对中学生血清中多巴胺含量的测定表明，无论是轻度还是中度近视，其血清中多巴胺含量均明显低于正常对照组。动物实验证明，多巴胺活化剂阿朴吗啡能明显抑制形觉剥夺眼眼轴过度延长，且呈剂量依赖性，而多巴胺受体对抗剂氟呱丁苯能促进形觉剥夺眼眼轴延长。同时，无论是局部用药或全身用药，多巴胺均可使正常人眼压下降［7］。因此，多巴胺参与了复杂的眼轴生长调节过程和眼压调控过程。由此推测，DRD2的SNP，特别是DRD2的A等位基因也可能与POAG伴高度近视有关。
经过对POAG相关基因的多个SNP位点检测分析，发现POAG和POAG伴高度近视患者呈多达5～6个位点的SNP改变，包括IL6R，DRD2和FGB基因的错义表达。其中一例POAG伴高度近视患者呈现唯一的DRD2 A等位基因和唯一的IL6R基因错义表达SNP。同时发现，POAG和POAG伴高度近视患者表现多个SNP等位基因的异常频率。结果表明，与青光眼性视神经视网膜功能损害相关的IL6，IL6R和PPARG基因，小梁组织功能相关的ESEL和TGFβ1基因，缺血性视神经视网膜损害相关的FGB基因；与眼压调节和眼轴生长发育相关的DRD2基因的SNP在POAG的发生与发展中起着相关联的作用。由于病例数不足，本文结果需要进一步大样本的研究，来证实和阐明。
致谢：我院穗港英联合课题组的大力支持。
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