神经眼科             1054                                      AB0614

    视野检查对视路占位病变诊治重要性的临床研究

    张爽 魏素琴 钟勇

    河北省廊坊市人民医院 065000

    目的：详细分析后视路占位(主要为垂体瘤)的首发症状，视野表现，视野表现与肿瘤性质、大小、部位及肿瘤血液供应的关系，术前术后视野改变。探讨不同性质、不同大小、不同部位肿瘤视野改变的规律特点以及视野检查在后视路占位病变诊断治疗中的重要性。

    方法：收集北京协和医院2004年3月至12月的视路占位病变病历206份，回顾分析1995年至2004年3月的视路占位病变病历950份，共1156份。分析研究患者的首发症状、视野改变、视野改变与肿瘤性质、大小的关系，术前术后的视野改变。

    结果：1.共计1156例患者，垂体瘤1103例。有功能性垂体瘤表现以内分泌改变为主，不易误诊；无功能性垂体腺瘤因缺乏内分泌症状，常致视力视野损害后首先就诊眼科者，误诊率明显高于有功能性垂体瘤,为10.28%，具有统计学意义：Χ2＝3.84，P<0.05。2.垂体瘤的视野改变多种多样，但都有视交叉的特点，即齐中线特点：晚期表现为颞侧偏盲、象限盲、偏盲性束状暗点；早期表现为偏盲性中心暗点及齐中线的小缺损。本组中有上述典型改变者占总眼数的29.81％。鼻侧损害217眼，颞侧损害923眼，明显多于鼻侧损害：Χ2＝7.81，P<0.05。无论早期还是晚期，垂体瘤的视野损害均以颞侧为主。3.微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤的视野损害程度有明显差异：Χ2＝2323.06，P<0.05。可以认为垂体瘤体积越大视野损害越重。4. 垂体瘤术前术后均有视野记录者212人中，术后视野改善率为80.47％。微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤视野改善率分别为67.86％，80％，85.33％，有统计学差异：Χ2＝38.528，P<0.05。5. 颅咽管瘤共38例，多位于鞍上，瘤体积均大或巨大，55.26％的患者有视力视野损害，视神经原发性萎缩者26.32％。误诊率13.15％。视野损害重，术后视野改善。

    结论：1. 无功能垂体腺瘤因其缺乏内分泌症状，多以视力视野损害为首发症状就诊眼科，误诊率远高于有功能性腺瘤。其视野缺损也都具有其视交叉的特点，视野检查是早期发现无功能垂体腺瘤的重要手段之一，尤其是对于无功能微腺瘤。只要眼科医师充分重视鞍区肿瘤的可能，详查视野，即能减少误诊现象的发生。2. 垂体瘤的视野表现多种多样，但都有齐中线的特点。晚期典型改变为双颞侧偏盲、象限盲、偏盲型束状暗点等齐中线的视野缺损；早期视野改变为小缺损，也有齐中线的偏盲特点。因而视野检查具有诊断、定位的重要意义。早期晚期视野缺损均以颞侧为主，说明视交叉中部较之两侧易于受损。3.引起视力视野损害的机制有两种学说：即经典的肿瘤压迫学说和血液供应受阻学说。垂体腺瘤体积越大，视野损害越重；瘤体越小,视野损害越轻，印证了经典的肿瘤压迫学说。但是少数尚未压迫视交叉的微腺瘤却表现为双颞侧偏盲，单用压迫学说不能解释，应考虑为视交叉的缺血导致视野损害。此两种学说既可以分别单独起作用，又可以共同起作用，多数情况下是共同起作用的。垂体腺瘤体积小时，视野偏盲性缺损经证实为视交叉中部血液供应受阻造成；瘤体积增大后，一方面压迫视交叉视神经，另一方面瘤体血液高灌流状态导致视交叉血液供应障碍，二者共同作用导致视野缺损。也有大的鞍区肿瘤压迫视神经视交叉甚至造成移位视野却未受影响，说明视神经视交叉的血液供应未受影响，或影响不大，不足以引起视野缺损。4. 垂体微腺瘤极少部分因视野缺损、视力下降首诊眼科（仅1％）。普通头颅CT平扫检查易漏诊，故查MRI前要详查视野，寻找齐中线特征的小缺损，减少误诊、漏诊。5. 垂体瘤手术摘除是改善视力、视野障碍的有效方法。视力视野的预后取决于手术的早晚，故早期诊断、早期手术是保护视功能的关键。微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤术后视野改善均很明显，其中大腺瘤和巨大腺瘤的改善率高于微腺瘤。6.颅咽管瘤多位于鞍上，且瘤体巨大，眼部损害常较重。由于位置偏斜，双眼损害程度相差大，易一轻一重，视野对肿瘤定位及手术入路有指导作用。

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