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1.1.1致血管渗漏因子的表达 血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)具有显著的促血管内皮细胞增殖和血管渗漏作用。在糖尿病视网膜病变（DR）中，VEGF是导致BRB破坏的最主要因素。在DME患者的玻璃体中VEGF表达显著升高，VEGF增加血管通透性的信号传导机制十分复杂，蛋白激酶C (PKC)是其中的重要信息分子。DM状态下的慢性高血糖使糖基化产物(AGE)和反应性活性氧产物合成增加，导致细胞内甘油二酯(DAG)水平增加，后者能够激活PKC，活化的PKC又介导了VEGF的合成。VEGF与其KDR受体结合后，受体发生磷酸化，同时又可以激活PKC。一氧化氮（NO）是涉及多种细胞反应的重要信息递质，在VEGF相关的血管效应中有一氧化氮合酶(NOS)的参与。Carmo等发现，2型糖尿病模型鼠(GK鼠)的视网膜存在显著的荧光素渗漏，这种BRB破坏的程度与视网膜中iNOS蛋白表达和NOS活性一致[3]。
1.1.2炎症细胞因子作用 白介素6(Interlukin6，IL6)是多功能的炎症细胞因子，所诱导的炎症反应通常伴有血眼屏障和BRB的破坏。ICAM和CD18表达降低，白细胞与内皮细胞间的粘附增加，使DR早期的内皮损害增多。环加氧酶2(cox2)和肿瘤坏死因子α(TNFα)的表达增强，激活白细胞表面的整合素粘附分子，诱导白细胞与内皮细胞间的粘附以及糖尿病性血管病变的进展，有研究报道CD105和血管紧张素II二因子的过分表达可诱导DME[4]。研究发现DME患者房水中IL6的表达显著增强，IL6与VEGF表达之间存在相关性，IL6可能通过诱导VEGF表达而间接诱导血管渗漏发生[5]。
2血液动力学作用
Stefansson等[6]首次应用Starling理论解释了DME的形成原因：在DM状态下视网膜组织缺氧，血管发生自身调节性扩张，动脉扩张，动脉压下降使静脉和毛细血管内静水压增加，导致血液成分渗出。另外，在DM状态下，视网膜血管周细胞发生凋亡，血管自身收缩和舒张调节功能受损，这也使毛细血管血压难以维持稳定，视网膜细胞外液的异常积聚导致黄斑水肿。
3治疗的主要进展
3.1激光治疗 激光光凝被认为是目前治疗黄斑水肿最有效的一种方法[7]，光凝的方式有：局灶性、格栅样和改良的格栅样光凝。直接光凝治疗局灶性荧光素渗漏灶；格栅样光凝治疗弥漫水肿增厚的视网膜。最近的一项研究提示: 激光光凝后视网膜各层有260多种基因的表达水平发生改变，而这些基因与一系列分子生物学效应如感光细胞的新陈代谢、突触功能、结构蛋白及粘附分子等有关, 其中不乏直接或间接影响血管通透性及细胞转运功能的因子[8]。光凝方式有局灶性光凝、格栅样光凝、改良的格栅样光凝3种。对于弥漫性黄斑水肿, 光凝后视力预后与术前的一些危险因素密切相关，如术前视力、硬性渗出、荧光渗漏、格栅光凝面积、高脂血症、及肾衰竭[9]。因此对于存在高危因素的DME 患者, 建议慎行激光光凝治疗或考虑其他治疗方法。对于DME合并黄斑缺血的患者，激光治疗亦无明显疗效。研究显示[10]:光凝对黄斑部视网膜毛细血管的血流量、血容量及流速无任何影响, 从而无法解决黄斑缺血引起的视力损害。同时[11], DME合并黄斑缺血时, 很大程度上与肾病的发生有关( 尤其见于II型糖尿病中)，而与高血压、 缺血性心脏病及高脂血症无关。此时应仔细检查蛋白尿, 选择合适的治疗方案。
3.2手术治疗 玻璃体切除术治疗DME的明确指征是：持续黄斑水肿经光凝治疗后不消退，黄斑前玻璃体后皮质紧张收缩，对视网膜有牵拉；黄斑区出现大量硬性渗出者(光凝效果一般不佳)[12]。其机制推测为切割玻璃体后，通过玻璃体腔视网膜从灌注良好区向缺血区转运氧的能力增强，同时也认为视网膜可从玻璃体腔吸收氧，另外也可以使视网膜一侧的液体流向玻璃体。玻璃体切割术后光学相干断层扫描（OCT)检查证实黄斑厚度明显降低[13]。研究证实玻璃体切割术对于DM的囊样黄斑水肿，减轻水肿和提高视力是有效的手段，手术不仅有益于玻璃体黄斑的牵引而且有益于完全性玻璃体后部脱离。Kimura等[14]对伴有玻璃体视网膜界面异常(如后部玻璃体增厚、黄斑前玻璃体后皮质牵引、玻璃体后界膜与黄斑粘连等)的DME者行标准玻璃体切割或联合内界膜剥除术，术后观察：两者在减少视网膜厚度和提高视敏度的疗效上相同；黄斑水肿消失或减轻，大多数患者视力提高，术前未行激光治疗眼效果优于曾行激光治疗眼，因此提出治疗DME无需切除内界膜。Yamamoto等[15]对63例（65眼）DME者行玻璃体切割术后发现，玻璃体切割可以有效减轻黄斑水肿并提高视力，术后7d视网膜厚度减少最快，之后约有1mo的时间变化甚微，而后缓慢下降，4mo时黄斑厚度降至最低。认为玻璃体切割术后早期黄斑厚度快速下降的原因可能是来自睫状体的高浓度氧使视网膜血管收缩。
3.3药物治疗 口服药物碳酸酐酶抑制剂治疗黄斑囊样水肿，可以轻度增加视力[16]。最近，对于传统的激光光凝和玻璃体切割治疗无效的病例，采用玻璃体腔内注射激素治疗，取得了较好的疗效。曲安奈德（triamcinolone acetonide ，TA）是一种长效的糖皮质激素，其能阻滞花生四烯酸生成途径，使前列腺环素生成减少，血管通透性降低；也可以下调引起血管通透性增加的VEGF水平，减轻BRB的破坏，BRB的稳定作用是糖皮质激素治疗黄斑水肿的机制，有很强的抗炎作用[17]。TA混悬液玻璃体内半衰期为18.6d，注射后3mo在房水中仍能测出TA的浓度[18]。因此TA药物发挥效应持续时间较长，黄斑水肿在药物作用期内逐渐减退。Jonas 等[19]进行了糖皮质激素和激光治疗的对照研究, 发现药物治疗后患者视力会有明显提高，而激光治疗却只能减轻组织水肿，并不能再恢复已经损害的视力。其对TA玻璃体腔注射治疗的DME病例，平均随访6mo以上，81%的患者视力提高，眼底血管荧光造影术(FFA)显示渗漏明显减少。有34.16%的病例眼压超过21mmHg，局部用抗青光眼药物均可控制，并认为TA玻璃体腔注射有利于弥漫性DME患者的视力改善。主要并发症为眼压升高、白内障、出血、视网膜脱离、眼内炎等。一般注射后均有轻度的眼压升高，因此对于高眼压或青光眼病史者应为禁忌证[20]。玻璃体腔内注射糖皮质激素也可以和玻璃体切割术联合使用，手术中使用TA可以增加玻璃体的可视性, 便于术中玻璃体切割完全, 增加手术的安全性, 而且阻止手术后BRB的破坏[21]。对于有临床意义的DME，常常需要选择联合治疗：在早期进行后部玻璃体腔注射TA联合局部光凝的治疗，可以提高视力[22，23]。对急需全视网膜光凝(PRP)的DME的增生性糖尿病视网膜病变患者, 后部玻璃体腔注射TA 联合PRP对防止黄斑水肿的进一步加剧很有效果[24]。
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