【摘要】 近年来，在泪道阻塞性疾病（lacrimal duct obstruction diseases，LDOD）治疗方面取得了较大进展，涌现出了很多新的治疗方法。我们综述了LDOD的药物治疗、泪道探通冲洗治疗、泪囊区按摩治疗、激光泪道成形治疗、高频电灼治疗、泪道支架或人工泪管、手术治疗等方面的研究进展。
【关键词】 泪道阻塞; 治疗; 综述
Current advance on treatment of lacrimal duct obstruction diseases
Hai Tao,ZhiZhong Ma,ShiKe Hou,HaiYang Wu
Department of Ophthalmology, Armed Police General Hospital, Beijing 100039, China;Ophthalmic Center, the Third Hospital of Peking University, Beijing 100083, China
Abstract
In recent years, the great progress has been made on treatment of lacrimal duct obstruction diseases (LDOD). Many new treatments applied in clinical practice. The treatments of medicine, lacrimal duct probing and irrigation, massage, laser plasty, highfrequent electrocautery, intubation, surgery were reviewed in this paper.
KEYWORDS: lacrimal duct obstruction; treatment；literature review
0引言
泪道阻塞性疾病（lacrimal duct obstruction diseases，LDOD）理想的治疗方案是需要根据完整诊断所制定的最佳个性化的综合治疗方案[1]。近年来，随着人们对健康要求的提高和医学科学技术的发展，在LDOD的治疗方面取得了较大进展，涌现出很多新的治疗方法。本文对药物治疗、泪道探通冲洗治疗、泪囊区按摩治疗、激光泪道成形治疗、高频电灼治疗、泪道支架或人工泪管、手术治疗等方面的研究进展做一扼要综述。
1药物治疗
药物治疗是所有治疗LDOD方法的基础，其作用是不可替代的[1]。临床要以用药目的选定用药品种、剂型、用药途径和方法。目前用于临床的药物主要有：抗菌药、防止泪道粘膜粘连的药物、促进泪道粘膜组织修复的药物及一些具有综合药理作用的中药制剂。（1）抗菌药：在使用抗菌药物的同时，要注意检测药物敏感性的变化。国外10a前的报道显示，在单一疗法时，氧氟沙星和四环素是最有效的抗菌药，在联合用药时，杆菌肽和新霉素联合应用的敏感率最高，达到了80%以上。国内十几年前的文献报道显示多数细菌对氨基糖甙类抗生素及氯霉素最为敏感，敏感率在90%以上。随着抗生素的广泛使用，它的敏感率也在不断的变化，庆大霉素、丁胺卡那霉素、先锋霉素已逐渐优于氯霉素而成为敏感率最高的抗生素，它们的敏感率均在90%以上，甚至达到了95%以上，其次是环丙沙星、利福平，敏感率在80%左右，氯霉素的敏感率降为60%左右，而红霉素、青霉素、磺胺类药多耐药[2]。国外近年来的报道显示，左氧氟沙星和丁胺卡那霉素是敏感率最高的抗菌药，其次是环丙沙星，敏感率最低的抗菌药是氨苄青霉素。在2005年的报道显示[3]，假单胞菌对头孢他啶达到了100%的敏感性，对环丙沙星的敏感性也达到了86%，而对氨比西林的敏感性只有20%。而国内近几年的报道显示，喹诺酮类药环丙沙星对葡萄球菌、肺炎双球菌、草绿色链球菌有着相当高的敏感性，一般在90%以上，先锋类抗生素、利福平、庆大霉素、诺氟沙星、氧氟沙星、妥布霉素等对这几种致病菌的敏感性也相当高，大概在80%以上，但利福平对绿脓杆菌无效，而氯霉素对这几种致病菌的效果不理想。有文献报道，在泪囊炎患者泪囊分泌物中检出厌氧菌占35.3%～54.8%，所以有的医生主张加用甲硝唑来冲洗泪道。（2）防止泪道粘膜粘连的药物：地塞米松、透明质酸钠[4]、抗生素眼膏、美宝湿润烧伤膏、素高捷疗眼膏[5 ]、丝裂霉素[6]、5Fu[7]。（3）促进泪道粘膜组织修复的药物：上皮生长因子、 贝复舒眼液[8] 。（4）中药制剂：主要以消炎解毒、排毒生肌为主，文献报道，千金秦冲洗液[9]、复方一枝蒿冲洗液[10]疗效较好。需要注意的是，LDOD点眼药的方法和普通眼病有所不同。对于普通眼病，一般点眼药水的方法是采取“一洗二拨三点四按”的方法：一洗即洗手，二拨即拨开下眼皮，三点即将眼药点入下眼皮和眼球之间的小沟内，四按即用棉签按压泪囊区皮肤3～5min，一方面可防止眼药水通过泪小管和鼻泪管入鼻腔，可以延长药物作用时间，达到最好的治疗效果，另一方面可避免某些药物（如阿托品眼液等）流入鼻腔可引起口干、皮肤潮红等不良反应。泪道患者点眼药水应该使药液顺利进入泪道，作用于病变部位，达到治疗作用，所以点眼药水时不能采用普通的方法。给泪道患者的正确的点眼药水的方法应该是“一洗二按三拨四点”，一洗即洗手，二按即用棉签按压泪囊区，目的是使存留在大眼角的脓液等分泌物流出，清除病原菌，防止感染眼球。三拨即拨开下眼睑，四点即将眼药点入下眼睑和眼球的交界处，使其顺利通过泪小管和鼻泪管，起到治疗作用[1]。
2泪道探通、扩张和冲洗
泪道探通和冲洗，既是检查也是治疗。对于已经探通的泪道，需要定期扩张，以免再次发生阻塞。只有很少一部分患者通过泪道探通、扩张和冲洗可治愈。目前多主张合并置泪道支架治疗。泪道探通需要注意不要造成假道，方法是动作要轻柔，遇到阻力，不要强行向前探，如果探针在离泪小点附近即遇到阻力，要注意调整眼睑的位置和张力，以防泪小管打折而产生阻力，如果探针在接近泪囊内壁处遇到不是骨性阻力，而是软性阻力，在这种情况下一定要注意不能马上就转向鼻泪管方向强行探通，而是回退，改变方向再进入。临床上很多医生对泪道探通、扩张和冲洗重视不够，往往将这个操作交给没有经验的医生，甚至实习医生或护士练习操作，这是导致医源性损害的主要原因[1]。
3泪囊区按摩治疗
主要用于新生儿鼻泪管下口阻塞，需要注意的是医护人员需要指导患儿家属按正确的手法按摩，并叮嘱需按期复查，若出现局部红、肿、痛等急性泪囊炎发作的情况要及时复诊。
4激光泪道成形术
应用激光的爆破作用和热效应，将阻塞部位打通，目前应用广泛[11] 。适用于膜性泪道任何部位的阻塞，尤其对泪小管和泪总管阻塞治疗效果较好。目前应用于临床的泪道激光有：Nd∶YAG，KTP，KTPNd∶YAG，KTPNOYAC，二极管激光等种类。在泪道内窥镜下进行，可提高泪道激光治疗的准确性和成功率 [12，13]。因为单纯激光治疗治愈率较低，目前多主张合并置泪道支架治疗[1]。
5高频电灼术
是采用高频电烧灼炭化泪道内阻塞组织，恢复泪道通畅。利用高频泪道探针探通泪道时，探针于组织密切接触，没有出血，探通后立即实施点灼，使电灼处形成焦痂，可避免了出血，能杀死创面的细菌。这种治疗适应范围较广，除了慢性泪囊炎患者，对于小泪囊伴有萎缩性鼻炎的慢性泪囊炎，泪囊鼻腔吻合手术后失败患者均可采用这种治疗[8,14]。联合置管治疗，疗效更好[15]。但是，对泪道的电灼烧伤造成的瘢痕对泪道阻塞治疗远期疗效的影响有待于进一步观察[1]。
6泪道支架或人工泪管
目前国内外所采用的泪道支架或人工泪管主要有镍钛合金泪道支架、人工黄金鼻泪管、不锈钢鼻泪管支架、类“Y”形硅胶管[16]、聚氨基甲酸乙酯泪道支架、双泪小管植入式硅胶人工泪管[17] 、鼻泪管球囊式支架[18，19] 、C型管、U型管、硬膜外麻醉用导管和各种自制支架。其中近年我国用的比较多的是类“Y”形硅胶管和双泪小管植入式硅胶人工泪管[1]。置管后什么时间取出？取不取出？等问题的处理不同类型的支架或人工泪管要求不同，存在争论。对于某一支架或人工泪管的取管时机也存在争论。总的原则是：金属支架一般长时间留置，除非发生泪道再阻塞才需要取出，其它多数泪道支架和人工泪管一般在放置1～3mo后可考虑取出，若骨性狭窄严重者可适当延长放置时间，但一般不超过1a。研制永久留置的人工泪道或泪道支架是一个很有意义的课题。
7手术治疗
7.1泪点咬切术 泪点咬切术适用于泪点口阻塞，常需要留置支架2～3wk。
7.2泪小管切开术 泪小管切开术适用于近泪点端小管阻塞，常需要留置支架2～3wk，也有的医生主张可不留置支架。
7.3经皮肤泪囊鼻腔吻合术 经皮肤泪囊鼻腔吻合术是治疗鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎经典的手术，尤其适用于鼻泪管骨性阻塞，至今仍是效疗最好手术，文献报告手术成功率79%～99％。近年来，鼻腔泪囊吻合手术有了一些改良：（1）将吻合口前瓣缝合悬吊于眼轮匝肌，可防止前瓣塌陷引起复发[20]。（2）缝线经过皮肤将吻合口前瓣悬吊于皮肤、皮下组织和眼轮匝肌，后瓣不吻合而用橡皮引流条压迫。这种方法手术后前瓣不会塌陷，吻合口内不留任何缝线，不会因为前瓣塌陷，和吻合口处缝线引起肉芽增生而引起复发[21]。（3）结合应用鼻内窥镜下对吻合口进行观察和处理，可以提高手术成功率[22]。但这种手术因为需要做面部的皮肤切口，手术损伤较大，术后面部留手术疤痕，患者不易接受。
7.4内窥镜下泪囊造口（吻合）术 近年来，鼻内窥镜泪囊造口逐渐成为替代传统鼻外泪囊鼻腔吻合手术的理想[23]。适用于鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎的治疗，尤其适用于鼻泪管骨性阻塞。具有手术损伤较小，术后面部不留手术疤痕，患者易接受的优点[24]，但有报道表明,鼻内窥镜泪囊鼻腔造孔术的效果逊于传统鼻外泪囊鼻腔造孔术。主要是由于鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术去除的骨质不够充分,导致术后泪液引流不畅[25]。关于泪囊粘膜和鼻粘膜瓣的处理，可采用银夹将两侧瓣膜创缘吻合，也有学者提出在手术中无需保留粘膜瓣[26]
7.5结膜泪囊吻合术 结膜泪囊吻合术是从结膜囊泪阜处与泪囊之间建立一个新的排泪通道，适应于上下泪小管广泛阻塞，而泪囊和鼻泪管及内眦部球结膜正常者[27，28]。但是近年报告的手术成功率和远期效果差别较大[1]。
7.6隐静脉移植泪小管再造术 隐静脉移植泪小管再造术适应于上下泪小管严重损伤后广泛阻塞伴有广泛瘢痕组织增生，泪囊结构正常的患者[29，30]。优点是鼻泪管是否畅通均可施行该手术，缺点是需要做面部的皮肤切口，需要做隐静脉的切取和移植，手术损伤较大，术后面部和小腿部留手术疤痕，患者不易接受。
8病因治疗
引起泪道阻塞的原因主要有泪道的炎症包括（急慢性泪囊炎、泪小管炎、结膜炎）、肿瘤、结石及异物、外伤、先天性因素，还有泪道临近组织的疾病和一些全身性疾病等。所以泪道阻塞需要明确病因并针对这些病因进行治疗，其中先天性鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉，鼻和副鼻窦肿瘤、异位牙等引起的泪道阻塞，必要时应请相关科室会诊协同处理。
9几种特殊的泪道阻塞的治疗
9.1先天性鼻泪管阻塞 一般先采用泪囊区局部按摩和抗生素眼液点眼，鼻腔点用缓解粘膜充血的婴儿滴鼻液等治疗。过去做泪道探通的时机多是选择在生后6mo以后。最近，Goldstein等[31]报告6%的新生儿在生后1～2mo出现泪溢症状，其中的90%在生后1a内通过局部药物和按摩等保守治疗能治愈，这种儿童如果1岁以上泪溢症状还存在，则需要泪道探通和冲洗。国内于刚等[32]认为在生后2～4mo的患儿行泪道探通效果最好，4mo以后随着年龄增加,多次探通率明显增加，而治愈率则减小。先天性鼻泪管阻塞如果同时有内眦部的非炎症性肿胀，还要注意考虑有无泪囊先天性扩张和先天性脑膜膨出，不能盲目地探通和手术。
9.2泪囊鼻腔吻合手术后鼻泪管再阻塞的治疗 过去一般选择二次鼻腔泪囊吻合手术，但是因为局部组织解剖紊乱，难度较大，成功率也较低。也可以做泪囊摘除手术，这种手术可以消除流脓症状，但是仍有溢泪。近年来，一些医生采用泪道逆行置管术治疗泪囊鼻腔吻合手术后鼻泪管再阻塞，仍可以收到较好效果，有文献报告，置管成功率是88%，置管后的患者泪道通畅率可达到100%[33]。
9.3先天性无泪道和严重泪道阻塞 先天性无泪道或泪道发育严重不全者，外伤泪道毁损严重或泪道阻塞经多次手术治疗后未成功而造成的严重泪道阻塞的治疗是泪道病治疗的难点。有学者尝试用泪湖鼻腔义管置入术[3436]经皮肤切口自体游离皮片移植泪道再造术[37] 和隐静脉移植泪道再造术等方法治疗[29] 。但是，泪湖鼻腔义管置入术后需要长期留置义管，义管可发生脱落、阻塞、局部炎症刺激等并发症，部分患者因刺激症状较重而需取出义管，而致治疗失败[38]；经皮肤切口自体游离皮片移植泪道再造术和隐静脉移植泪道再造术面部需要做切口，成功率低，术后面部手术瘢痕影响外观，不易被患者和家属接受。2008年陶海等[39]报道了一种新的手术，这种手术采用经鼻内窥镜下泪囊窝造口，在泪阜和鼻腔之间做一隧道，用自体隐静脉或唇粘膜移植于隧道再造泪道，取得较好疗效。这种手术具有面部不需要做切口，手术损伤小，术后面部无手术瘢痕，成功率较高等优点，易被患者和家属接受。
综上所述，近年来，在泪道阻塞的病因、诊断和治疗等方面的研究均取得了较大进展[40,41]。展望未来，随着更多的眼科医生对LDOD开始重视并进行深入细致的研究，以及新技术、新材料和新药的投入临床应用，必将大大推动LDOD诊治研究的发展。
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