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3.2 手术方法及人工晶体的植入时间 由于儿童巩膜较薄且硬度低，密闭性差，术中前房塌陷虹膜脱出的发生率较高。因此，术者应尽可能减小切口长度，以允许眼内器械在前房内顺利操作的最小长度为宜（儿童白内障因还未形成硬核，也有利于从相对较小的切口吸出。）我们一般选择3mm或更小的角巩膜缘切口进行超声乳化吸出核及皮质，如需Ⅰ期植入人工晶体，我们则选择角巩膜缘后约2mm的巩膜隧道切口，可扩大至人工晶体植入所需的合适长度。它可有效地防止术中虹膜脱出并能很好的维持前房稳定。Basti等［6］研究发现11岁以下儿童其切口均不能形成良好的水密自闭，这主要是与儿童巩膜壁硬度较低，切口处前后唇不能紧密闭合而成鱼嘴状有关，应使用10/0可吸收缝线缝合。术中使用高分子量粘弹剂能维持良好的前房深度并使前囊膜松弛，有利于完成连续居中环行撕囊。同时，它可充分扩张囊袋使人工晶体能够顺利植入囊袋内而避免误植入睫状沟。注吸粘弹剂要充分，以免术后高眼压发生。儿童白内障核较软，晶体皮质和幼年核一般可通过灌注抽吸手柄清除，几乎不用超声能量。但超声乳化系统治疗先天性白内障具有以下等优点［7］：1)切口小,抽吸时前房稳定性好,可减轻对血-房水屏障的破坏及低眼压时血浆成分从Schlemm管返流入前房,从而减轻术后炎症反应；2)能一次性完成对软晶状体核及皮质的抽吸，减轻对眼内组织的刺激；3)能在完整的囊袋内形成涡流，对皮质的抽吸尤其对晶状体赤道部及其前囊下的晶状体上皮细胞抽吸冲刷的更加干净；4)完整的连续环形撕囊，能避免诱发眼纤维结缔组织的异常增生。再者，术中充分的水分离可有效的减少手术时间和所需灌注液用量，能更快更彻底的清除晶状体皮质，而且灌注液冲刷晶状体上皮细胞使其与囊膜分离能延缓后发障的发生［8］。
目前，对于先天性白内障术中后囊膜的处理仍存较大争议，为保持视轴区的长期透明，许多学者支持术中行后囊环形撕囊联合前部玻璃体切除，但我们认为：该手术破坏了玻璃体前界膜及玻璃体的完整性，使囊样黄斑水肿发生率增加，玻璃体易嵌顿于伤口及其它眼内组织，增加了术后发生视网膜脱离的危险性；并且手术时间延长对眼前节的骚扰较大，术后并发症发生率高；婴幼儿眼前房空间相对狭小手术操作具有一定难度，同时由于婴幼儿眼晶状体囊袋张力较高，囊膜的韧性较大，连续环形撕囊难度较大，很难控制前囊膜和后囊膜撕除的大小及方向，易导致撕囊失败，使人工晶体难以固定。目前，尚需对已行后囊撕囊及前部玻璃体切除术的儿童白内障患者进行长期随访直至成年，以充分了解可能对儿童眼球的健康和发育所带来的影响。所以我们并不主张把前部玻璃体切割术作为常规儿童先天性白内障手术［9-10］。但是，先天性白内障术后后发障的发生率几乎为100%［1］，我们应用Nd:YAG激光治疗后发障，不能配合的患儿，经水合氯醛灌肠后或氯胺酮静脉基础麻醉后可完全配合治疗，虽然有报道Nd:YAG激光后囊切开后57%的患儿会发生玻璃体前界膜混浊需要二次处理，17%的患儿需要行第三次手术处理［11-12］，但只要随访及时并不存在需三次手术切除机化膜的问题。
对于需要植入人工晶体的患儿，均在手术麻醉后立即进行人工晶体度数测量，然后根据患儿的年龄选择性预留一定的远视度数，具体依据张振平《晶状体病学》的儿童人工晶体植入度数参考方案，术后通过配戴框架眼镜或角膜接触镜矫正残余度数。
综上所述，由于儿童眼球结构发育和先天性白内障疾病本身的特殊性，其手术指征、手术时机、手术方法、术后处理及屈光矫正等均与成人白内障手术有所不同。因此，需要掌握一些特殊的手术技巧和术后并发症的处理方法。另外，患儿及家长的密切配合，包括定期随访、对药物和屈光矫正治疗的依从性等多方面因素也影响患儿术后视力恢复。我们相信，随着手术设备和技术的提高，手术经验的积累，人工晶体材料和设计的不断改进，相关基础试验研究的进一步深入，以及围手术期处理的完善，先天性白内障患儿术后将会获得更好的视功能和满意的效果，这对于患儿的一生有重大的意义和影响。
【参考文献】
［1］ 云波,施玉英.儿童超声乳化白内障吸除联合折叠式人工晶体植入术［J］.中华眼科杂志,2001,37:111-114
［2］ 孟砾,孟永安.先天性白内障的手术治疗和视力重建［J］.中国实用眼科杂志,2006,24(2)：114-119
［3］ 邵毅,裴重刚,周琼.单眼先天性白内障手术时机及手术方式的探讨［J］.国际眼科杂志,2007，7(2)：518-519
［4］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社,1996：1606
［5］ 朱天伦,王训刚,曾观金.41例先天性白内障手术治疗临床分析［J］.临床眼科杂志,2006，14(4)：342-344
［6］ Basti S,Krishnamachary M,Gupta S.Results of sutureless wound construction in children undergoing cataract extraction［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1996,37:73-116
［7］ 王峰,崔国义,丁相奇.先天性白内障手术两种抽吸方法对后发障形成的影响［J］.中国斜视与小儿眼科杂志,2003,11(3):121-122
［8］ Andreo LK, Wilson ME, Apple DJ. Elastic properties and scanning electron microscopic appearance of manual continuous curvilinear capsulorhexis and vitrectorhexis in an animal model of pediatric cataract［J］.J Cataract Refract Surg, 1999,25:534-539
［9］ 来坚,姚克,孙朝晖,等.儿童白内障人工晶状体植入临床观察［J］.中国实用眼科杂志,2005,23:127-129
［10］ 高岩,姜岩,蒋莉,等.先天性白内障的手术治疗［J］.中国实用眼科杂志,2005,23:736-737
［11］ Maltzman BA,Caputo AR,Wagner RS. Neodymium: YAG laser capsulotomy of secondary membranes in the pediatric population［J］.Am Intraocular Implant Soc J,1985,11:572-573
［12］ Hutcheson KA, Drack AV,Ellish JN. Anterior hyaloid face opacification after Nd:YAG laser capsulotomy［J］.J AAPOS,1999,3:303-307
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