【摘要】 目的 探讨表面麻醉联合结膜下麻醉对抗青光眼手术的可行性并分析其镇痛效果及优点。 方法 对52例88眼抗青光眼手术应用表面麻醉联合结膜下麻醉。 结果 本组全部患眼均能达到理想的麻醉镇痛效果，顺利完成手术，同时避免了球后阻滞麻醉的一些潜在危险和并发症。 结论 表面麻醉联合结膜下麻醉对抗青光眼手术是一种有效、安全、简便易行的麻醉选择。
关键词 表面麻醉 结膜下麻醉 抗青光眼术
青光眼是一种以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性，与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生和发展有关。青光眼是主要致盲原因之一，发病率为0.21%～1.64%，占盲人总数10%左右，因此加强青光眼的防治对保障人民健康有深远的意义 [1] ，而治疗青光眼过程中的一个重要措施是通过手术降低并稳定眼压即抗青光眼手术。球后阻滞麻醉是青光眼手术最为常用的麻醉方法，尽管已经安全而有效地使用了一个多世纪，但有证据表明，在少数患者中，仍有可能发生潜在的、灾难性的并发症，尤其是小视野、低视力的晚期青光眼患者引起一过性失明的危险性更不容忽视。目前的发展趋势仍是在试图减少这种与球后阻滞麻醉有关的严重并发症。笔者经多年的临床探讨在抗青光眼术中采用表面麻醉联合结膜下麻醉，取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为2002年1月～2004年12月在我院进行的抗青光眼术病例，共52例88眼，男24例，女28例;双眼手术36例，单眼手术16例;年龄35～81岁，平均56.5岁。原发闭角型青光眼46例80眼，原发开角型青光眼3例5眼，虹膜周切术后眼压不降2例2眼，外伤性房角后退型青光眼1例1眼。
1.2 麻醉方法 采用0.5%爱尔卡因滴眼液术前术眼结膜囊内滴药，每次1～2滴，每隔2～3min滴1次，共3次后开始手术，开睑器开睑后予2%利多卡因0.2ml上方结膜下浸润麻醉。
1.3 手术方法 术前常规使用镇静剂。手术操作均在显微镜下进行，周边虹膜切除术按常规操作。滤过性手术采用常规小梁切除术和现代小梁切除术2种方式，术中不做上直肌提吊，结膜菲薄的老年患者做以穹隆部为基底的结膜瓣的常规小梁切除术，结膜肥厚或较年轻的患者做以角膜缘为基底的结膜瓣的现代小梁切除术，做1/2～2/3巩膜厚度的巩膜瓣3mm×(3～4)mm，术中使用丝裂霉素(现代小梁切除术)，切除小梁约(1～1.5)mm×(1.5～2)mm，并做相应虹膜周切口，术中形成前房，术毕球结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2mg，术眼用眼罩包眼。
1.4 麻醉效果评价内容 [2] 参考疼痛评估办法中的视觉模拟评分法(VAS)，用一根长10cm直线尺一端标0表示无痛，另一端标10表示剧痛，让患者自己在线尺上标出自己的疼痛位置，医生记录数值，进行评分，根据评分结果把麻醉效果分3级。Ⅰ级，0分，术中完全无疼痛，手术配合良好;Ⅱ级，1～4分，术中轻微疼痛，追加滴药1～2次后，可以耐受配合手术完成;Ⅲ级，≥5分，术中疼痛较剧烈，追加滴药2～3次后，仍难以耐受，配合欠佳，但尚能勉强完成手术，或完全不能耐受改用球后麻醉后完成手术。
2 结果
本组52例88眼抗青光眼手术中Ⅰ级麻醉效果达到69眼，占78.4%;Ⅱ级麻醉效果为19眼，占21.6%;Ⅲ级麻醉效果无。所有患者手术前后视力改变差异无显著性，术中均未发生严重并发症及一过性失明。
3 讨论
3.1 可行性分析 球后阻滞麻醉并不是一项无痛操作，特别在穿透肌鞘时。通过阻滞Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ对脑神经而使眼外肌制动。抗青光眼手术主要手术解剖 部位是球结膜、角膜、巩膜和周边虹膜，施行麻醉的主要目的仅仅是为了消除疼痛，如果患者能配合手术，眼球制动麻醉并非绝对必要，随着眼科显微手术设备和操作技巧的完善及麻醉药品性能的改进，青光眼手术可以在较短的时间内完成。爱尔康公司生产的0.5%爱尔凯因是新型眼用表面麻醉药物，其主要成分为0.5%盐酸丙氧苯卡因，起效快，渗透力强，麻醉作用于20s后开始，可持续20～25min，镇痛效果强于利多卡因和丁卡因且毒性小，其在表面麻醉白内障手术中的镇痛效果已得到了证实 [3]。患者都能很好配合，顺利完成手术。
3.2 麻醉镇痛效果分析 本组全部患眼均能达到理想的麻醉镇痛效果。由于本麻醉方法无眼球制动作用，做上直肌提吊时患者有明显痛感，不容易配合手术，本手术均不做上直肌提吊，嘱患者按手术要求向下方注视或借助棉签充分暴露上方术野。有部分患者在做虹膜周切时感一过性牵拉样疼痛，与结膜下浸润麻醉未能达到睫状体和虹膜有关，做虹膜周切时不进入前房，而是轻压角巩膜切口后唇，使虹膜自行脱出后再切除，明显减轻虹膜牵拉样疼痛。故术者操作时应尽量做到熟、轻、巧、快，方能使手术顺利安全。
3.3 本麻醉方法的优点 球后阻滞麻醉是青光眼手术最为常用的麻醉方法，能达到理想的麻醉镇痛效果，尽管已经安全而有效地使用了一个多世纪，但此操作是在非直视下进行，在少数患者中，仍有可能发生潜在的、灾难性的并发症，如球后出血、刺伤眼球、注入动脉、损伤神经引起暂时性或永久性黑。而表面麻醉联合结膜下麻醉均在直视下进行操作，简单、安全、不损伤正常的组织结构，避免了球后阻滞麻醉的一些潜在危险和并发症，同时简化了麻醉步骤，缩短了手术时间，减少了患者的痛苦和恐惧心理。因此，我们认为表面麻醉联合结膜下麻醉对抗青光眼手术是一种有效、安全、简便易行的麻醉选择，本文旨在为该麻醉方法的推广应用积累临床经验。
参考文献
1 罗兴中.实用眼科诊疗手册.南昌:江西科学技术出版社，1998，176-177.
2 余敏斌，黄圣松.表面麻醉联合结膜下麻醉在抗青光眼术中的应用.中国实用眼科杂志，2003，7:521-522.
3 卢奕等.表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1999，35:230. |
