【摘要】 目的：探讨预测玻璃体视网膜病变患者行玻璃体切除术后视功能的方法。方法：采用术前光定位、辨色力和视觉电生理检查方法，评估24例各种原因所致玻璃体出血或混浊，眼底不能窥入的患者行玻璃体切除术后视功能情况。分别将术前光定位、辨色力和闪烁光VEP,常规闪光ERG结果与患者术后3wk最佳矫正视力进行相关性分析。结果：玻璃体出血或混浊术后视力与术前光定位、辨色力无相关性，与闪烁光VEP的振幅具有显著相关性，r=0.591，P=0.008。与术前明视白光ERG的a，b波振幅具有较显著相关性，r=0.549,0.495，P=0.015，0.031。结论：术前光定位和辨色力不能判定玻璃体切除术后的视功能情况，术前闪烁光VEP和明视白光ERG可以对术后视力进行准确预测。
【关键词】 玻璃体视网膜病变 光定位 辨色力 闪烁光VEP 闪光ERG 玻璃体切除术
0引言
玻璃体手术目前已成为治疗玻璃体视网膜病变的主要手段，使许多过去认为无法治疗的眼病有了治愈的机会。但对其术后视功能的评估，始终缺乏有效的预测方法。对于许多复杂性玻璃体视网膜病变来说，其预后更是医生和患者共同关注的问题。为探讨对玻璃体切除术后视力预测的方法，我们对200803/06在我院实施的24例24眼玻璃体切除术患者，术前行光定位、色觉、闪烁光VEP(flicker visual evoked potential，VEP)、ERG(electroretinogram, ERG)检查将其结果与术后3wk最佳矫正视力进行对比分析，探讨有效的预测玻璃体切除术后视力的方法，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 各种原因所致的玻璃体出血或混浊眼底窥不见的患者24例，其中血管阻塞性病变8例，湿性型老年黄斑变性3例，裂孔源性视网膜脱离伴玻璃体积血或混浊2例、糖尿病视网膜病变9例、葡萄膜炎2例，年龄22～73(平均52.9)岁，男10例，女14例，所有患者均无外伤史，有影响术后视力并发症者不包括在本研究对象之列，术前视力：光感～0.2。
表1 术后视力与术前VEP，ERG，光定位，色觉的相关分析（略）
1.2方法 ERG：按国际临床视觉电生理学会标准，应用美国LKC2503型全视野刺激器，以GrassPS22型光刺激源做暗适应蓝光I8、白光I16、红光I16及明适应白光I8刺激，记录系统采用Nihonkohden产Neuropack II电生理仪，其通频带为21000Hz，扫描时间为100ms，分别观察闪光ERG最大混合反应（白光I16）及白光明视反应（PI8）的a，b波的振幅和潜伏期。30Hz闪烁光VEP：通频带0.5～200Hz，扫描时间200ms，闪光强度I8，叠加次数128次，记录电极用AgAgCl电极按国际EEG1020系统，置作用电极于Oz位，参考电极于Fz位，地电极于耳垂，记录仪器同上。主要分析VEP基波的振幅。手术均由同一技术熟练者操作。瑞士产LeicaM840型手术显微镜下常规行玻璃体切除+眼内光凝或硅油充填术。3wk矫正视力：光感1例，其余为FC/30cm～0.9不等。
2结果
本结果采用SPSS医学统计软件包的Spearmans相关分析。所有患者按常规都在术前进行光定位及辨色力测定，光定位定为9级，只看到一个方位为1，正常者为9。色觉分为蓝绿均确切的为1，不确切的为2（只有1个不确的即为2）。术后视力按公式d/D×0.1计算，全部换算成数值，光感只有一个按0.0001计算，结果显示：全部病例术后视力与术前光定位，辨色力无相关性，P=0.333，0.278。24例患者VEP，ERG资料完整的19例。VEP只分析基波振幅。ERG分析a，b波的振幅和潜伏期，其中A1，B1分别为a，b波的振幅；A2，B2为a，b波的潜伏期，闪光ERG最大混合反应的a，b波振幅和潜伏期分别：混合A1，混合B1; 混合A2，混合B2，白光明视反应的a，b波振幅和潜伏期分别为：白光A1，白光B1；白光A2，白光B2。结果显示：术后视力与术前闪烁光VEP的基波振幅具有显著相关性，P=0.008，r=0.591。与白光明视反应的a，b波振幅也有较显著相关性，P=0.015，0.031，r=0.549，0.495。与其他因素的关系经统计P>0.05，提示差异无显著性(表1)。
3讨论
玻璃体切割术后视力恢复程度是医生和患者共同关注的一个问题，对于眼底不能窥见的患者传统上常使用术前光定位和辨色力测定，但光定位主要测定周边视网膜功能，因而与术后视力好坏无关，且浓厚的玻璃体出血或大量的玻璃体纤维增生可形成一个光学屏障，光刺激不能或很少达到视网膜，所以不能准确判断周边视网膜的功能。而辨色力是反映视锥细胞的功能也即反映黄斑区的功能，本应能代表术后视力恢复情况，但因在玻璃体出血或混浊时可引起辨色力低下，且辨色力是通过裂隙灯检查，不能提高颜色的亮度，同时蓝绿色光通过积血或混浊的玻璃体时由于存在颜色的互补作用，所以到达视网膜时可形成非彩色或其它颜色，因而辨色力也不能反映术后视功能恢复程度。因此，这些方法远远不能满足现代眼科临床需要。本研究结果也证明：术后视功能与光定位、辨色力并不具有相关性。本组病例中有两例术前光定位、色觉都不确切，术前视力为手动/20cm和光感，术后视力却恢复到0.5和0.9。故寻找更好的术前评定视功能情况的方法十分迫切。
临床视觉电生理检查具有客观性、可靠性优点，为了解屈光间质混浊患者视功能提供了一种有效可行的方法，并已在眼外伤中得到初步应用[1]。Abrams等[2]认为：玻璃体手术前ERG的降低是由于有下列两种原因：一是玻璃体出血导致到达视网膜的刺激光亮度减少，二是存在的视网膜损害使得光阈值升高和ERG的振幅降低。Doslank等[3] 认为除了上述原因外尚有：（1）ERG起源于视网膜并通过眼内组织传导至角膜，当眼内组织的电传导性下降1/10时，ERG就出现明显下降；（2）血液对光线的滤过作用；（3）血液对视网膜的毒性。而（1）（2）两个因素可通过增加刺激光的强度来消除对ERG的影响。当闪光强度足够大时，减少屈光间质混浊对进入眼内光亮度的影响，只要眼底及视路功能正常、无论屈光间质的混浊程度如何，仍可记录到正常的闪光ERG和闪光VEP反应[4]。因此，电生理检查可以用于预测屈光间质混浊手术治疗后视功能恢复情况。ERG 分为暗适应ERG和明适应ERG，前者反映视杆细胞的功能，可以反映术后周边视力情况即视野的情况，不能代表术后中心视力恢复程度。后者反映视锥细胞的功能。本研究采用明视闪光ERG，有效抑制视杆细胞活动，从而可较确定地记录到视锥细胞反应，可反映黄斑部的功能。我们的结果显示：术后视力与术前明视白光反应的a，b波振幅有较显著的相关性。P=0.015，0.031，r=0.549，0.495。与吴德正等发现术前明视ERG的b波振幅与术后视力呈正相关一致[5,6]。在本研究中2例AMD患者，1例术前明视ERG的a波振幅正常，b波振幅轻度降低，术后视力0.6，虽然术中发现黄斑区有较多视网膜下出血，但在中心凹鼻侧，未波及黄斑中心凹，所以术后视力恢复较好，另1例明视ERG的a，b波振幅重度降低，术后视力仅有光感，但也有例外情况发生，例如有1例ERG振幅a波轻度降低，b波中度降低，术后视力为0.08。Schonfeld等[7]对24例增生性糖尿病患者的25眼研究显示：闪烁光VEP反应与患者术后视力之间有良好的一致性，玻璃体切除手术治疗前因玻璃体积血，视力仅为手动～0.1，手术前进行了多种视功能检查，包括激光干涉视力，颜色光辨别及多种闪光频率的VEP（1.8，7.6，15和30Hz）检查，将术前检查与术后6mo的视力进行相关性分析表明，仅术前闪烁光VEP检查与术后视力间有相关性，术前对15Hz和30Hz的频率呈阳性的患者，术后视力比只对1.8Hz和7.6Hz呈阳性的患者的术后视力要好，视力能达到0.11，而后者只有手动。我们的结果是术后视力与术前闪烁光VEP的基波振幅具有显著相关性，P=0.008，r=0.591，这与Sohonfeld的报告相一致。有研究指出：稳态闪光VEP(10Hz)预测玻璃体出血患者的术后视力的准确性为86%[8]，其准确性及适用范围尚需更多的验证。
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