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1对象和方法
1.1对象 选用200604/200704在我科行LASIK分步多区切削治疗高度近视手术超过1a者275眼。其中男109眼(39.6%)，女166眼(60.4%)。年龄18～45(平均25.3)岁。右眼141眼(51.3%)，左眼134眼(48.7%)。手术范围为近视6.00～14.00D（等效球镜）。按屈光度分为两组，I组：6.00～9.00D伴薄角膜（保留激光切削后角膜床厚度≥280μm，剩余厚度不足于大光区切削），128眼；II组：9.00～14.00D 147眼。术前检查：年龄18岁以上，屈光稳定2a以上，近视5.75，14.25D，散光<6.00D，最佳矫正视力>0.6，停戴角膜接触镜2wk，无干燥综合征、角膜炎及其它眼病，无眼部外伤史、瘢痕体质、风湿病、自身免疫性疾病、糖尿病、精神病史等。术前检查：视力，详细的眼前节及眼底检查，散瞳验光及复验，压平眼压，角膜厚度，眼轴长，角膜地形图等。
1.2方法 选择日本 Nidek EC 5000II准分子激光仪，激光波长193nm，能量密度100mJ/cm2，脉冲频率40Hz，最大近视切削直径7mm，切削每一脉冲切削角膜的深度0.25μm，两组患者均采用多区分步切削，削一平缓区与正常组织相连。表麻下手术，开睑器开睑，作角膜定位标记，制作蒂于鼻侧的角膜瓣，瓣厚130μm，激光切削后角膜床厚度≥280μm，由计算机控制，依度数分区切削，先做右眼，后做左眼，术毕双眼涂潇莱威和典必殊眼药水。术后1，3，7d，检查视力和角膜瓣情况，术后1，3，6，12mo进行复查，检查视力、矫正视力、角膜瓣对位、愈合情况及屈光状态、角膜地形图和压平眼压等。当晚可出现不同程度的眼痛、流泪和异物感，流泪，绝大部分在术后2～3d症状消失。术后1d开始点典必殊眼药水，3次/d，第2wk减为2次/d，第3wk减为1次/d，第4wk停药。泪然眼药水，6次/d，一般用药3mo。
2结果
术后近视屈光状态：术后1a；6，3，1mo；10d近视分别为2.25～+0.75D，1.75～+1.0D，1.0～+1.50D,0.75～1.75D，0.5～+2.5D。术后短期内过矫较多，造成远视不适。术后1a实际矫正度在预测矫正度±1.00D者占82.6%，±2.00D内者占91.4%。I组实际矫正度在预测矫正度±1.00D之间者占87.5%，±2.00D内者占98.1%。II组实际矫正度在预测矫正度±1.00D之间者占81.3%，±2.00D内者占90.2%。角膜曲率术前为43.97±1.43，术后为38.87±1.79。角膜中央平均切削深度为106.36μm，最大切削深度为132μm。术后视力：两组患者术后1a裸眼视力≥0.6者占89.6%，≥0.8者占83.8%，≥1.0者占55.6%。其中，I组术后视力≥0.6者占95.1%，≥0.8者占88.6%，≥1.0者占81.4%，II组术后视力≥0.6者占88.9%，≥0.8者占79.8%，≥1.0者占75.7%。大于术前者105例(38.1%)，小于术前者16例(6.0%)，不变者154例(55.9%)。激素性高眼压11例，占0.04%，最高达36mmHg，在停用激素或加用降眼压药物后恢复正常。术后1a眼压均在正常范围内。部分患者术后出现眩光、视物发花、暗处视力下降，3mo内明显，1a后基本消失。少数患者有眼干、眼胀、疲劳等症状。
3讨论
1983年Trokel等首次推出准分子激光在眼科的应用以来，准分子激光原位角膜磨镶技术（laser in situ keratomileusis, LASIK）作为治疗近视的一种新技术被迅速应用于临床。LASIK手术矫正低、中度近视的疗效已被公认，矫正高度及超高度近视也安全有效[2]。屈光回退和薄角膜是治疗高度近视中主要存在两个问题。较多的角膜基质切削，使角膜张力减弱，在眼内压的作用下，角膜基质会产生轻度的扩张和前凸，而产生屈光回退现象[3]，而屈光回退，却可导致视力的不可预测性。薄角膜的患者在矫正高度近视时，则因角膜厚度的限制而不得不缩小切削直径，以达到完全矫正屈光度数的目的，否则将有部分屈光度数残留。采用分步多区的方法治疗高度近视，不仅减少了切削的深度而且增进了手术的效果，高度近视并薄角膜及超高度近视的手术均可以进行，同时减少了术后的眩光，屈光回退及暗视力下降等现象。理论上，分步多区的方法有较平缓的相接区，且切削深度可以减少30%左右。术后1a，I组视力要好于II组，这与II组术前最佳矫正视力差有关。说明度数越大，视力预后越差，但LASIK分步多区的方法手术矫正治疗高度近视的效果不错，预测性较好。屈光手术是否安全，一般是以最佳矫正视力下降的发生率作为标准的。本组患者术后最佳矫正视力下降者占6.0%，可能与切削偏中心、不规则散光等有关。而较术前升高者占38.1%，故有94%高度近视患者术后最佳矫正视力不变或上升。可见， LASIK分步多区的方法手术矫正高度近视的安全性较高。
屈光回退作为高度近视术后眼科医生的难题，两组患者在术后6mo内屈光回退较为明显，而在6mo～1a趋于稳定，但需更长期的追踪观察。1a时，超高度近视组比高度近视组预测性相对差。对这两组患者我们认为高度近视术后应过矫1.00～1.50D，超高度近视应过矫1.50～2.00D，才能获得较好的远期效果。采用多步分区的大切削面积方法激光时间较长,角膜床暴露时间亦长,在多次激光时角膜床处于相对干燥状态,对激光敏感值增加,以至达到过矫状态,相对再次减少了切削的深度。故在处理数据时，年轻患者只需足矫，术后即可达到理想的过矫度数，而年龄较大者酌情降低度数避免术后过矫过多，远期可适当欠矫。所以术前应与患者沟通，使其对术后短期内由于远视造成的不适或远期的欠矫予以理解。
由于长期使用激素，眼压升高者占0.04%，发生率较低，经治疗后全部恢复正常。由于多步分区的大切削面积方法可以使正常角膜和切削区有平缓的相接区光线的折射被减弱，从而减少了眩光的发生。极少部分患者术后角膜地形图检查发现存在切削偏中心，可能由于术中眼动、注视不好及术中光照下瞳孔缩小移位引起，但均未造成不可耐受的损害。
本研究结果表明，采用准分子激光原位角膜磨镶技术多步分区切削法治疗高度近视伴薄角膜及超高度近视是一种安全、有效，且稳定性较好的方法，能有效预防屈光回退的发生，同时可以减少术后眩光和暗视力下降等现象。
【参考文献】
1周炜，郭希让．眼科激光治疗学．河南：河南医科大学出版社 1997：120121
2赵春娟，林咸平，费安裕，等．准分子激光原位角膜磨镶术治疗减少疗效的相关因素分析．国际眼科杂志 2006；6（1）：127129
3智淑平．LASIK后视觉质量下降的调查分析即处理．临床眼科杂志 2005；13（3）：219220
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