【摘要】 目的：探讨隐匿性巩膜裂伤的临床特点，诊断要点及恰当的治疗措施，以最大限度降低其危害性。
方法：对我院200001/200802，8a间住院隐匿性巩膜裂伤31例患者进行回顾性总结分析。
结果：31例31眼在不同的就诊时间，进行手术探查，缝合伤口，抗感染，活血化瘀药物治疗，19眼行二期玻璃体切割手术。27眼保留眼球并有一定的视功能，3眼眼球萎缩，1眼全眼球脓炎行眼球摘除。
结论：隐蔽、诊断困难、危害大是该病的特点，辅助影像学检查，早期诊断是关键，及早手术探查，密闭伤口，眼内结构重建,适时进行玻璃体切割术，处理并发症，可降低眼球摘除发生率。
【关键词】 隐匿性；巩膜破裂伤；治疗
Clinical research of occult sclera laceration
Lu Gao, HaiNing He, XiuMei Du, Xi Qin
Department of Ophthalmology, Yanan Peoples Hospital, Yanan 716000, Shaanxi Province, China
Abstract
AIM: Occult sclera laceration on the clinical features, diagnosis and appropriate treatment measures to minimize its harm.
METHODS: We reviewed 31cases (31 eyes) of occult sclera laceration from January 2000 to February 2008 in our hospital.
RESULTS: Among 31 cases, surgical exploration, suturing wounds and antiinfection, promoting blood circulation drug treatment, 19 eyes were give secondary vitrectomy. We preserved the eyeball of 27 eyes and got a certain visual function. Three eyeballs were atrophied; a puswide eye was enucleated.
CONCLUSION: The characters of the disease are concealed and diagnose difficultly. The key is anxiliary imaging examination, early diagnosis and early surgical exploration. To reduce the incidence of enucleation, we should close wounds, reconstruct eyes structure, have vitrectomy surgery timely and treat complications.
KEYWORDS: occult; scleral rupture; treatment
0引言
隐匿性巩膜破裂伤多因严重的眼球挫伤所致，临床上，常常是结膜尚完整或结膜伤口过小易造成漏诊或误诊,由于巩膜伤口隐蔽，延误治疗时机对视功能造成极大危害，甚至残酷的眼球摘除。为探讨其临床特点，诊断要点及合理恰当的治疗措施，以最大限度降低其危害性，对我院200001/200802，8a间收治31例（31眼）进行回顾分析，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 收集31例患者（31眼），男23例，女8例；年龄8～72（平均35）岁；右19例，左12例；致伤原因:拳击伤13例，石头木棍击伤9例，爆炸跌撞伤9例。创口部位：角膜缘后直肌附着处下方15例，颞上象限赤道部9例，鼻上象限赤道部3例，颞下象限赤道部3例，赤道前1例；就诊时间:伤后就诊时间最短1h，最长2wk；创口最短5mm，最长17mm。全部病例伤后立即出现不同程度视力下降，无光感5例，光感21例，手动/眼前30cm 5例；眼部检查：31眼均有球结膜水肿及程度不等的结膜下出血，前房积血29眼，眼球不同程度塌陷变形21眼，玻璃体积血17眼，玻璃体溢出至结膜下15眼，眼球运动在破裂方向受限19眼，晶状体损伤9眼，眼压低于10mmHg 29眼。CT检查提示眼环不规则或不完整者29眼，眶壁骨折11眼。B超检查玻璃体积血17眼，视网膜脱离3眼。
1.2方法 药物治疗：全部病例及时给予抗感染药物，72h内应用止血剂，之后应用活血化瘀药物治疗。手术治疗：根据伤情急诊或择期在显微镜下行手术探查。成人球周麻醉，儿童眼外伤患者全麻；切口选择结膜血肿隆起最高的部位或在眼球运动障碍的一侧，自角膜缘剪开球结膜，分离眼球筋膜组织，暴露巩膜并向后分离，发现巩膜破裂伤口后根据伤口大小及眼内容物脱失情况决定手术方法及步骤。伤口不大，眼内容物脱出不多者，剪除伤口嵌顿的玻璃体，用100丝线间断缝合巩膜伤口。伤口较大者剪除伤口嵌顿的玻璃体，采用边缝合边探查方法，以防眼内组织大量脱失；嵌顿的葡萄膜组织尽可能还纳复位；巩膜缝合修补后在伤口周围进行冷凝术；缝合结束时若眼压极低，眼球变形塌陷者玻璃体腔注入平衡盐液，以维持眼球形状。I期术后2wk～1mo内，19眼行玻璃体切割术。
2结果
术后3mo～6a进行随访，视力＞0.5者3眼，0.2～0.4者7眼，0.05～0.1者9眼，指数/眼前30cm 8眼，无光感4眼；1眼因全眼球脓炎行眼球摘除，3眼眼球萎缩，其余病例均维持眼球外形，并且视力有不同程度的提高。
3讨论
隐匿性巩膜破裂伤一般伤情复杂，往往有严重的视功能损害。由于损伤后球结膜的完整性和结膜下岀血及眼球内积血掩盖了巩膜创口的存在，导致临床漏诊，误诊，延误治疗时机。根据文献报道，没有一种单项体征可以作为诊断隐匿性巩膜破裂伤的绝对依据［1］。一般情况下可查见眼睑及球结膜肿胀、球结膜下出血并隆起、眼球运动受限、眼压低、眼球塌陷变形、前房积血等。眼眶CT显示眼环不完整、眼球内局限性高密度影、眼环前气泡等，提示有破裂伤可能[2]，而初诊时巩膜裂伤最重要的体征是视力及眼压，视力在光感以下，眼压常低于10mmHg，应作为隐匿性巩膜裂伤手术探查的依据［3］。巩膜破裂伤最多见部位是颞上象限，其次是鼻上象限［4］。眼内积血是隐匿性巩膜破裂伤后期影响视功能恢复，导致并发症的重要因素之一，目前交感性眼炎的发生率较低，因此无光感已不再作为严重外伤摘除眼球的标准，故尽可能不行I期眼球摘除［5］。本组资料显示：早期发现及时进行手术探查，缝合密闭伤口，适时适当进行后续治疗，对挽救视功能十分重要。对如下情况，应高度警惕怀疑隐匿性巩膜裂伤：(1)外伤后视力下降2行以上。(2)眼压降低。（3）球结膜高度瘀血，水肿。(4)角膜皱褶，前房积血。（5）眼前节表面完整，但眼内岀血，结构不清者。对高度怀疑病例应及时行CT，B超等影像学检查，以明确诊断，并及时行眼球壁探查手术。隐匿性巩膜破裂伤致伤原因复杂，眼内大多数组织遭受损伤，眼内出血、眼内容物脱出是视力丧失的主要原因，因此整个诊疗过程必须认真对待，眼球壁修复重建是重要环节，单纯关闭创口已不再适应现代眼外伤处理的要求。术毕恢复一定眼内压，可相应减少术后并发症发生率，掌握眼组织创伤修复时间表，及时、适时进行玻璃体切割术，处理眼内并发症，并合理应用眼内填充物，可保存眼球及恢复一定的视功能，也是现代眼外伤治疗的新概念。
【参考文献】
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2翁晓春，刘洛如．隐匿性巩膜裂伤的影像学诊断(附2例报告).国际眼科杂志 2006；（6）2：506507
3 Russell SR,Olsen KR, Folk JC. Predictors of seleral rupture and the role of vitrectomy in severe blunt ocular trauma. Am J Ophthalmol 1998;105(3):253257
4惠延年.眼科学.第4版.北京:人民卫生出版社2001:34
5汪振芳,梁健毅.挫伤性巩膜裂伤的手术治疗.眼外伤职业眼病杂志 1998;20(4):324
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