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1对象和方法
1.1对象 闭角型青光眼患者20例(25眼)，男5例(5眼)，女15例(20眼),年龄57～76(平均67.5)岁,其中22眼是在闭角型青光眼的临床前期和前驱期，3眼在间歇期。7例(11眼)是在社区眼病普查中发现并进行治疗的。术前常规检查：视力、眼压、眼底、前房角、视野。术前眼压<21mmHg,周边前房<1/3CT，眼底C/D≤0.5，无明显的视野缺损。设备:选用进口澳大利亚产的Super Q型铷钇铝石榴石Nd:YAG激光眼科治疗机，Q开关，输出波长1064nm，双光点交叉光束瞄准聚焦，脉宽4ns，能量选择0.3～10mJ连续可变，治疗光束的焦点可调到瞄准光束焦点后0～250μm。
1.2方法 术前1h滴10g/L毛果芸香碱眼药水3～4次，使瞳孔充分缩小，虹膜平展。激光切除位置选择在虹膜中周部10∶00、11∶00、1∶00、2∶00、5∶00、7∶00的虹膜隐窝处，根据虹膜的颜色和组织的疏松情况选择能量在6.0～8.2mJ（本组病例无碳黑虹膜），将治疗光束的焦点调至瞄准光束焦点后150～250μm，聚焦准确后单脉冲击射，全层穿透，可见色素房水涌入前房，周边部前房即时加深，虹膜膨隆缓解，激光孔一般≥300μm。如果激光孔小或未击透条件允许可再次击射，如果前房内大量颗粒悬浮或击射部位出血影响聚焦可暂停2～3d后再治疗。术后5g/L马来酸噻吗洛尔眼药水滴眼1次；10g/L醋酸泼尼松龙眼药水滴眼5分钟1次，共6次，以后6次/d；1g/L双氯酚酸钠眼药水4次/d,持续5～7d,以减轻术后反应。术后1～3h测眼压，如果眼压高（>22mmHg），局部加滴10g/L毛果芸香碱眼药水，或口服乙酰唑胺0.25～0.5g。出现前房出血时轻压眼球，停止操作。术后1,3,7d复诊，记录视力、眼压、前房反应、前房深度及房角的变化、激光孔是否通畅。3mo复查时增加视野及眼底的检查。
2结果
本组病例25眼1次穿孔成功，手术成功率100%。术后随访3～12mo，所有激光孔通畅。视力在激光术后1wk提高1～2行有4眼（16%），保持不变有21眼（84%），无视力下降病例;眼压：23眼无需用药在18mmHg以下，2眼术前需用2种眼药控制眼压，术后用1种眼药眼压控制在19mmHg以下；周边前房深度：以角膜厚度（CT）作为对照测量标准，<1/3CT变为>1/3CT且保持不变;并发症：术后均出现了虹膜炎性反应，1d后消退；一过性眼压升高5眼（22～30mmHg）,经处理后降至正常；前房出血4眼，均少于1mm，24h吸收；角膜内皮损伤混浊1例，3d后消退。所有并发症经过局部滴药治疗痊愈,无切孔后晶状体混浊及孔洞闭塞等并发症发生，视野及杯盘比无明显变化。
3讨论
自Nd:YAG激光技术应用于眼科临床，即成为治疗青光眼的基本手法之一，对大多数早期闭角型青光眼患者来说，不仅避免了切开眼球手术而产生的并发症，而且操作简单，术后恢复快，相对安全。
3.1适应证的问题 激光周边虹膜切除术治疗闭角型青光眼其效果与房角关闭的时间有关，施行越早效果越佳。原发性闭角型青光眼可分为单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型、混合型三种[2]。激光周边虹膜切除解决了瞳孔阻滞问题，前后房沟通，虹膜平复，周边前房变深，房角开放，有效防止了原发性房角关闭患者的急性发作，使患者得以治愈[3，4]，所以激光周边虹膜切除更适于闭角型青光眼瞳孔阻滞型的早期。本组病例22眼是在临床前期或前驱期，术后周边前房深度在1/2CT以上，且保持不变，患者眼压稳定在18mmHg以下，无临床症状出现。3例间歇期患者术后2例房角粘连1/2象限，仍需用1种降眼压药物控制眼压，1例术后房角开放>1/2象限，脱离用药后眼压在正常范围。
3.2虹膜切除的位置选择及角膜内皮的损伤 激光虹膜切除位置一般选择在虹膜极周边和中周部两种，我们认为选择在中周部更为适合，在颞上或鼻上，避开角膜老年环及血管翳，以利于聚焦。中周部前房较极周边部深，可减少激光对角膜内皮的损伤，并可以减少冲击波震动引起的虹膜根部出血[1]。有研究报道Nd:YAG激光聚焦于角膜后0.8mm范围内，无论能量高或低，对于角膜内皮均存在明显的或潜在的损伤因素，而在0.4mm内则可产生后弹力膜破坏，甚至角膜实质层的损伤造成不可逆的组织损害，当聚集于角膜后1.0mm时，即使用较高能量也不产生角膜内皮损伤[5]。本组病例中有1例出现角膜内皮的混浊，与患者前房极浅有关，因此选择虹膜中周部前房深度>0.8mm是安全的。
3.3操作技巧 激光手术的成功与否与患者的虹膜厚薄、颜色的深浅、击射的部位有关，术者的操作及方法更为重要[6]，本组病例我们根据患者的虹膜情况进行能量设定，能量在6.0～8.2mJ之间，部位选在中周部虹膜隐窝处，将光点聚焦于虹膜表面，利用仪器的后偏移150～250μm的性能，使其爆破点在虹膜基质，单脉冲击射，其中有23眼是单击一次成功，2眼经过两次单击切孔形成。切孔约≥300μm，虽然首次设定能量在6.0～8.2mJ，但绝大多数是单击一次成功，总能量小，组织损伤少，术后的一过性高眼压和虹膜炎性反应较轻。
因此，激光虹膜周边切除术，对于闭角型青光眼，特别是早期患者是一种简便而有效的治疗手段，此技术更适宜在农村地区医院推广实施，本组病例中7例(11眼)是在农村社区眼病普查中发现的，经检查确诊后实施该手术，效果良好。由于具有不切开眼球手术、费用低、门诊完成等优点，而易被患者接受。 上一页 [1] [2] |
