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1对象和方法
1.1对象 施行术中使用丝裂霉素的复合式小梁切除术共198例( 212眼)。诊断为慢性闭角型青光眼有晶状体眼，男88例,女110例。年龄24～88（平均55）岁。其中合并糖尿病患者38例。患者术前远视力最差者为颞侧10cm 指数, 最好者为0.8。眼压最低25mmHg,最高67mmHg。
1.2方法 在ZEISS手术显微镜下,采用苏州医疗显微手术器械行复合式小梁切除术。术中使用抗代谢药物为丝裂霉素C,浓度为0.4g/L。术前倍诺喜表麻液滴术眼2次做表麻,为避免球后阻滞麻醉可能造成的视功能损害, 病例均采用球周浸润麻醉。以前房注射针注入20g/L利多卡因与7.5g/L 布比卡因等量混合溶液1.5ml做球结膜下浸润麻醉,于12∶00方位距角膜缘1mm处做深层角膜牵引缝线,以固定眼球,沿角膜缘弧形切开90°,做以穹窿部为基底的球结膜瓣,水下电凝烧灼止血。以 12∶00方位为中心作以角巩缘为基底4mm×5mm 矩形、2/5巩膜厚度的巩膜瓣, 前达透明角膜缘前1.0～1.5mm,0.4g/L裂霉素C浸润棉片置于球结膜瓣及巩膜瓣下5min, 250mL林格氏充分冲洗敷药区域。颞侧角膜缘1mm处15°穿刺刀做侧切口,维持前房深度。于巩膜瓣下做长2mm内切口入前房,剪除小梁组织1mm×3mm,做虹膜根切,平复巩膜瓣,100尼龙线缝合巩膜瓣2针,100薇乔缝线缝合球结膜瓣数针。术毕常规抗菌消炎, 单眼垫遮盖。术后予典必舒或帕利百眼药水点眼, 2～3次/d,美多丽点眼调节瞳孔。
2结果
低眼压性浅前房发生,术后3例(1.5%)，Ⅰ级浅前房1例,Ⅱ级浅前房2例,Ⅲ级浅前房0例,其中Ⅰ级浅前房患者术后早期滤过过畅,眼压<10mmHg,滤过泡低平,予以典必殊,美多丽滴眼,垫压等治疗后,4d后前房加深,眼压恢复正常。Ⅱ级浅前房均有脉络膜脱离,予以地塞米松10mg静滴等保守治疗,于6d后恢复,前房加深,眼压恢复正常。术后低眼压2例(1%)，术后2例出现术后低眼压,黄斑水肿,滤过泡过强,1例发现滤过泡有裂孔,予以缝合,眼压恢复,另1例予以房水抑制剂口服,3d后眼压正常。术后眼压药物控制不良需二次手术1例(1%):术后1wk术眼眼压至27mmHg,予以美开朗,阿法根,派立明治疗后降至25mmHg ,于6mo后行二次小梁切除术,术后眼压控制在14mmHg左右。
3讨论
青光眼是常见致盲性眼病, 降低眼内压和减少视网膜神经节细胞的凋亡, 以保护视功能是青光眼的治疗目的。自从1830 年Mackenzie 首创全层巩膜滤过手术治疗青光眼以来[1], 抗青光眼手术一直向着降低眼内压, 提高手术成功率和减少并发症的方向不断改进。由Sugar (1961)提出并由Cairn (1968) 推广的小梁切除术, 以及随后的许多改良方法, 大大提高了成功率,减少了手术并发症,但仍有术中、术后前房积血, 脉络膜下渗出或出血, 术后低眼压, 及低眼压所致的黄斑囊样水肿; 浅前房甚至前房不形成, 滤泡失败, 眼压不能控制, 白内障加重, 眼内感染等并发症的风险[2]。复合式小梁切除术应具有安全,有效的特点,传统的不使用抗增殖药物的小梁切除术因为巩膜结膜纤维化而导致滤过不畅,术后远期眼压控制不佳,手术失败率增加。抗代谢药物应用于小梁切除术,使慢性闭角型青光眼患者术后眼压的恢复达到较理想的目标,该复合术式不需要昂贵的设备,只需要轻柔精确的手术操作技术和术中细节的把握,就能达到更加卓越的疗效。我们体会在运用该术式时应注意以下几方面可以预防手术中并发症的发生,取得满意的手术效果。牵引缝线的使用:传统手术方式一般选用上直肌牵引缝线,患者主观感觉疼痛不适,紧张,术中眼压易增高,易出血,增加手术难度,术后上直肌疤痕化对滤过有一定影响,亦会出现上睑下垂,复视等并发症。现在采用改良后的角膜牵引缝线,患者痛苦小,术中眼压可控性更好,并且上直肌疤痕化减少,对滤过泡基本无影响,无上睑下垂等并发症。术中明胶海绵的使用:传统术中使用梭形棉球止血,有其局限性,吸水性差,更换频率高,会有棉絮脱出,手术时间延长。现术中采用明胶海绵止血,吸血速度快,可充分暴露手术野，缩短手术时间。以穹窿部为基底的球结膜瓣制作中避免做放射状切口,改以平行角膜缘弧形切口,减少滤过泡疤痕化，减少由于纤维化引起的滤过不畅引起的高眼压并发症。术中抗代谢药物的使用:在巩膜瓣制作后,应用浸于0.4g/L丝裂霉素的棉片置于球结膜瓣及巩膜瓣下5min,以250mL林格氏液充分冲洗,这是种安全的使用方法,本组病例中无结膜,巩膜坏死等损伤,手术后滤泡形成良好。抗增殖的保护性滤过手术和传统的滤过手术有所不同,术者需要了解手术特点以及术后的病程,并相应改良手术的技巧,既可以减少术后成纤维细胞的增殖,又减少术后的因超滤过引起的低眼压[3]。术中侧切口的制作[4]:术中用一次性15°尖刀于颞侧角膜缘1mm做前房穿刺,内口以能容纳27号针头自由进出前房为度。撤刀缓慢放出部分房水,以维持术中安全眼压,做后切口时,后界做与角膜缘过渡带的后缘,这样的滤过口在前房角镜下多位于Schwalbe线或略前与中后部小梁带之间,离睫状体带还有一段距离,不致伤及睫状体而导致大量出血。后界切口完成后,即用Vannas剪剪除整块组织,注意剪刀不能斜形,保证滤口的切缘垂直,滤口内不含残片,内外口宽度一致。可见根部虹膜可能拥堵在滤口内,用小尖剪在鼓出处剪一小口,放出后房水,虹膜即可自行平复,随即可从容作虹膜根切。缝合巩膜瓣两后脚时缝线松紧适度,以巩膜瓣受力均匀平复为准。紧密缝合球结膜瓣,确保缝口无渗漏。确保术后前房的维持,尽量避免浅前房的发生。
目前滤过性手术仍然是治疗慢性闭角型青光眼的主要方法之一, 理想的滤过性手术应该是并发症少且能够维持较长时间的功能滤过泡。超滤过或包裹性与瘢痕性滤过泡还是当前青光眼手术亟待解决的难题。超滤过可引起眼压过低, 屈光改变、晶状体混浊、脉络膜渗漏、低眼压黄斑病变、视神经乳头水肿混浊、脉络膜渗漏、低眼压黄斑病变、视神经乳头水肿等[5] 。小梁切除术自1968 年Cairns 首创以来, 被认为是青光眼球外引流有效的首选手术方式之一[6] 。小梁切除术及其各种改良术式成为当今滤过性手术中流行的抗青光眼手术方式。从该研究中可见,更加精细的复合式小梁切除术可大大降低青光眼术后伴有高眼压或低眼压性浅前房的发生,降低因疤痕化或超滤过而至的眼压控制不良,可减少各种术后并发症的发生。复合式的手术方式,精益求精的手术技巧,抗代谢药物的使用,在慢性闭角型青光眼的手术治疗方面有推广应用价值。
【参考文献】
1 Katz Li, Costa VP, Speath GL. The Glaucomas. St Louis: Mosby 1996:16611702
2王宗华,邸玉兰,黄秋闽.青光眼小梁切除术后浅前房69例临床分析.国际眼科杂志 2008;8(8):16691670
3吕学锋,白先枝.复合式小梁切除术的临床疗效观察.国际眼科杂志 2008;8(3):602603
4李凤鸣.中华眼科学.第2版.北京:人民卫生出版社 2005:18521854
5袁志兰, 杨勤, 于焱, 等.非穿透性小梁切除术治疗难治性青光眼.南京医科大学学报2001;21(1):5758
6 Migdal C. What is the appropriate treatment for patients with primary openangle glaucoma:medicine, laser, or primary surgery? Ophthalmic Surgery1995;26(2):108
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