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3讨论
LASIK后角膜上皮愈合反应复杂：上皮细胞的自我重塑、上皮损伤启动的基质细胞迅速凋亡及重构、神经纤维的再生，某种意义上说，并未达到完整意义上的组织重构[10]。术后干眼导致的一系列不适症状及体征最为常见，以往认为是角膜神经和曲率改变所致，多从补充人工泪液入手治疗。但实际上角膜上皮细胞的损伤是造成泪膜不稳定、导致干眼症的主要因素。另外，术后上皮缺损导致的术后感染、视力下降时有发生。因此采取措施促进上皮修复有其必要性。EGF能促进细胞有丝分裂以及糖、蛋白质、DNA、RNA合成[1,11]。在创面修复过程中，虽然角膜上皮细胞的EGFR数目增加，内源性EGF也在创面积聚，但含量普遍较低，仍难以满足组织自身修复所需。补充外源性rhEGF一方面可促进内源性EGF的表达，从而刺激组织分泌EGF；另一方面，还可以补充内源性EGF的相对不足，加速创面的愈合[27]。邢帮荣等[12]在外源性生长因子对创面修复作用的研究中发现，rhEGF在中晚期可加速创面的上皮化。因此，补充同种外源性EGF，可最大限度地发挥EGF的生物学作用，加速创面愈合[13]。本研究中，LASIK后EGF组的干眼症状缓解、Schirmer’s Test值的恢复明显优于对照组，角膜上皮点染随用药时间的延长呈递减趋势，用药3mo BUT基本恢复术前水平；而对照组LASIK后不使用角膜保护剂或上皮生长因子等情况下，致使LASIK后患者干眼感，泪液分泌减少，泪膜不稳定。这都支持了上述EGF有利于角膜术后上皮修复的理论。值得说明的是，对照组仅使用糖皮质激素易造成角膜上皮损伤，这可能是造成对照组干眼症状、体征明显的原因之一。rhEGF还能刺激角膜基质或纤维细胞增生，改善角膜胶原纤维板层的排列使其更接近于正常的排列趋势[14,15]。这是由于rhEGF能稳定细胞表型的表达，调节细胞间质（胶原和纤维连接蛋白）的合成及分布，使修复的细胞在排列上趋于正常，因此在一定程度上可预防和治疗Haze的形成[16]。然而，EGF可通过刺激成纤维细胞和其他细胞的增殖，促进胶原的沉积[17]，因此过量EGF同时又是角膜瘢痕形成、激光角膜光学切除术后上皮下混浊的原因之一[18]。本研究结果显示，至少5000U/mL的浓度未发现诱发Haze的病例。班胜刚等[15]应用rhEGF治疗外伤性角膜上皮缺损时发现，单一应用rhEGF并不能解决角膜外伤治疗上所面临的所有问题，如rhEGF刺激产生的上皮与基质粘附不牢等问题。本研究中未发现类似问题，这可能与观察方法、样本量有关，尚需进一步研究。而本研究发现，虽然EGF组较对照组的视力恢复无统计学差异，但是LASIK后EGF组恢复过程中视力总体上稍低于对照组，而在3mo后两组视力相近。该现象与本中心先前关于bFGF对LASIK后角膜修复作用的临床研究[19]结果相似。Reinstein等猜测LASIK后,上皮厚度的变异是由于角膜上皮具有弥补其下方基质不平坦致角膜曲率改变的能力，是一种自我修饰和自我修复的表现[11]。因此我们考虑该现象与上皮暂时性过度增生导致的角膜表面曲率半径变小有关，角膜修复完毕后过度增生可自行恢复。
综上所述，通过本临床研究我们认为，rhEGF在LASIK后角膜损伤中的应用具有一定优势，它能安全、有效地改善LASIK后眼表刺激症状，促进角膜上皮修复，稳定泪膜，从而使角膜屏障功能得以尽快恢复，降低了角膜继发感染而致视力下降的几率，减少了视力损害；而且至少5000U/mL浓度不会诱发Haze。
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