作者：杜建英，赵吉飞，秦伶俐，关小荣，陈小琪
作者单位：中国陕西省咸阳市第一人民医院眼科
【摘要】 目的：本文分析羟基磷灰石义眼台植入方式与术后义眼台暴露的注意问题。方法：对48例病例资料进行回顾性分析，全部采用自体巩膜包裹的手术方式，随访6mo～2a。结果：48例病例发生义眼台暴露仅2例，其中1例继发感染而取出。 结论：羟基磷灰石义眼台植入术的最严重并发症是义眼台暴露，其原因是多方面的，但主要与手术方式关系最为密切，我们认为最好采取自体巩膜包裹的I期植入方式。
【关键词】 羟基磷灰石义眼台植入物；暴露；预防
Prevention of exposure associated with orbital Hydroxyapatite implants
JianYing Du, JiFei Zhao, LingLi Qin, XiaoRong Guan, XiaoQi Chen
Department of Ophthalmology, the First Peoples Hospital, Xianyang 712000, Shaanxi Province, China
AbstractAIM: To analyze the operation method of orbital Hydroxyapatite implants and the exposure after operation.
METHODS: We retrospectively analyzed the documents of 48 cases treated with autogeneic sclera encapsulation. The following up time was 6 months to 2 years.
RESULTS: Exposure associated with orbital Hydroxyapatite implants was presented in only 2 cases, of them, one was taken out for secondary infection.
CONCLUSION: The common complication of orbital Hydroxyapatite implants is exposure which has close relationship with operation method. We believe autogeneic sclera encapsulation is the best method.
KEYWORDS: orbital hydroxyapatite implants; exposure; prevention
Du JY, Zhao JF, Qin LL, et al. Prevention of exposure associated with orbital hydroxyapatite implants. Int J Ophthalmol(Guoji YankeZazhi)2008;8(11):23522353
0引言
羟基磷灰石（hydroxyapatite,HA）义眼台作为新的眶内植入材料，其结构是模仿人体的网织骨多孔，而且孔与孔相连的独特细微结构，呈珊瑚状，具有良好的组织相溶性和非致敏性、无毒、不被人体吸收，血管、纤维、骨组织容易长入，与体内组织融为一体。因此，羟基磷灰石植入物手术已广泛应用，但近年来其并发症也逐渐增多，尤其是义眼台暴露的问题，本文收集2004/2008年以来本科开展的义眼台植入48例分析如下。
1对象和方法
1.1对象 患者共48例（48眼），其中男32例，女16例，年龄14～72（平均32）岁，其中严重眼外伤无光感眼球恢复无望者33例，眼球萎缩8例，角膜溃疡穿孔6例，无光感慢性眼内炎1例，全部I期植入羟基磷灰石义眼台，术后随访6mo～2a。
1.2方法 材料均采用进口美国IOI公司天然珊瑚加工而成的羟基磷灰石义眼台眼座，内连孔径300～500μm，规格为18～22mm。手术方式：均采用眼内容物剜出术联合羟基磷灰石义眼台巩膜壳内植入术。局麻后取出角膜，摘除眼内容，彻底清除色素组织，并用碘酊反复烧酌，在四条直肌间纵行剪开巩膜约8mm，从巩膜腔内用尖刀在后极部环绕视神经形成后巩膜开窗，并在后开窗口四个象限向前纵形剪开约5mm，使后窗口呈花瓣状，在个别已萎缩的眼球巩膜腔偏小，则在鼻上、颞上直接纵行剪开巩膜直到后极部使巩膜腔一分为二，选择相适应不带线的义眼台，将其后部稍削为锥形，用塑料膜包裹后指压入巩膜腔1/3深入肌锥内，抽出塑料膜，修剪巩膜后重叠缝合，使义眼台前面至少有2层以上组织包裹，并且必须为无张力缝合，在四条直肌附近开4个6mm×2mm的巩膜窗，以利于血管化，至于缝线：我们采用6 0进口可吸收缝线与国产5 0缝线交替缝合巩膜瓣和结膜下组织，以防溶解脱落，结膜用6 0可吸收缝线缝合，结膜囊内放入有孔薄壳眼膜，半球后注射地塞米松2.5mg，单眼加压包扎，术后全身应用抗生素、激素5d，加压包扎24～48h后开放滴眼，20d后配置仿真义眼片。
2结果
所有48例眼内容物剜出联合羟基磷灰石义眼台I期植入，均为I期愈合，术后随访0.5a有2例义眼台暴露，1例暴露≤4mm，停用义眼后自行修复，1例因来院时复诊时暴露范围≥6mm，且合并感染，抗感染无效而取出义眼台治愈。其余46例眼睑外观饱满，形象逼真，与健眼对称，有一定活动度，随访6mo～2a无其它并发症。
3讨论
目前随着羟基磷灰石义眼台在我国各级医院的普遍应用，它的多孔结构和生物相溶性，为血管组织的攀爬和生长提供了支架，一般6mo左右可完成血管化，最终达到与眶内眼组织形成一体化[1]。不易发生移位突出，植入羟基磷灰石义眼台后患眼外观大为改观，使患者的心理得到了补偿，但近年来各种并发症不断出现，最常见的为义眼台暴露，为了预防这一并发症，我们认为应从以下几个方面注意。(1)手术方式：这一点最为重要，由于羟基磷灰石义眼台植入手术方式有多种，根据48例分析，采用自体巩膜深层包埋效果最佳，在巩膜腔内分离，损伤较小，不切断肌肉，术后活动性好。在后极部及直肌附着处巩膜开窗，有利于血管和结体组织长入，使义眼台血管化[2]。义眼台的暴露与义眼台不能血管化关系密切，故我们认为在临床实践中尽量采取I期自体巩膜包裹深层植入术。(2)后极部分离要充分，使巩膜腔能顺利前移，这样义眼台才能1/3植入肌圆锥，严格彻底清理色素膜组织，要防止视盘及周围色素陷落在肌圆锥内，在做后巩膜花瓣时，尽可能与前巩膜切开相错，以防前后切开连续，降低巩膜包埋强度。另外，前部巩膜组织尽可能重叠缝合，最少应在2层以上，对结膜下组织和球结膜应充分分离并分层缝合，一定注意张力不能太大。(3)关于义眼台植入的手术时机：I期植入可减少并发症，减轻患者的痛苦和经济负担，降低手术难度，提高羟基磷灰石义眼台手术植入成功率。但这种患者多为突发外伤所致，患者短期内接受义眼台植入心理上有一定困难，我们应对患者预留一定的时间和空间。但手术时间最好应在外伤后2～4wk内施行。(4)义眼台最好选用孔径≥300μm，有利于血管攀爬和血管化，后极部及巩膜开窗使义眼台血管化更容易，术中不切断眼外肌，使巩膜的血运得到保障，减少了巩膜溶解，减少义眼台暴露的机会。术后也不容易发生肌肉粘连、挛缩，导致巩膜挛缩，义眼台暴露。目前认为义眼台植入物暴露与纤维血管内生延迟有关，义眼台微孔缺乏纤维血管长入，是引起植入物暴露的重要原因[3]。由于义眼台不能血管化其粗糙表面刺激引起炎症反应，致使巩膜溶解，义眼台暴露，我们将义眼台后部削为锥形，位于肌锥内，与周围组织广泛接触，加速血管化，与周围组织融为一体，减少义眼台暴露。（5）术前对患眼应进行AB超测定，以了解眼球的大小及形态，术后要加压包扎24～48h，义眼片不应过早配戴，且大小及形态应合适，以免结膜伤口裂开，最好在术后20d左右配戴为宜。如果义眼台暴露，对范围≤5mm可暂不手术[4]，先停戴义眼片进行观察，一部分患者可自行修复，如无修复迹象，可考虑尽早用羊膜和其他组织进行手术修补[5]，以防义眼台感染。
【参考文献】
1陈蔷娟,易敬林,廖洪斐,等.国产羟基磷灰石义眼台的研制和应用.中华眼科杂志1996;32(3):182184
2 Helmut B, Bartley GB. Tissue breakdown and exposure associated with orbital Hydroxyapatite implants. Am J Ophthalmol 1992;113(6):669 673
3黄丹平.多孔羟基磷灰石眶内植入物植入眼眶的并发症及处理.国外医学及眼科分册1999;23（4）：221225
4何庆华,宋琛,马玉龙,等.羟基磷灰石眼窝成形术.中华眼科杂志1997;33(3):219221
5梁轩伟，严灿荣，廖海生,等.羊膜加巩膜前后覆盖防治羟基磷灰石义眼座眶内植入暴露的临床分析.国际眼科杂志2004;4（4）：733735 |
