目的　观察超声乳化白内障吸除手术中囊袋内旋转切削晶状体核方法的临床效果。

　　方法　对不同硬度晶状体核白内障患者169例（215只眼）行连续环形撕囊、充分水分离，以晶状体核囊袋内旋转切削方法完成超声乳化白内障吸除人工晶状体植入手术。

　　结果　超声乳化旋转切削平均周数：2～4周；平均超声能量及时间：Ⅱ级晶状体核6.2%，9s；Ⅲ级晶状体核20.9%，73 s；Ⅳ级晶状体核30.7%，134 s。术后第7天角膜内皮细胞平均损失率为7.5%。

　　结论　晶状体囊袋内旋转切削超声乳化技术安全、快捷，可适用于不同硬度晶状体核的白内障患者。

　　中华眼科杂志2000年第36卷第5期

　　作者：盛敏杰　郑一仁　林安娟　陈婴　李佩玲　李艳红　屈晨　朱煜明　管宇峰

　　关键词：白内障摘除术；晶体，人工

　　超声乳化白内障吸除手术技术不断改进及完善的最终目的是希望达到手术安全、快捷，且对眼部组织损伤降低至最低限度。我们在经典术式的基础上［1］，采用晶状体囊袋内旋转切削方式完成超声乳化白内障吸除手术，取得满意疗效，现报告如下。

　　资料和方法

　　1.一般资料：收集1998～1999年在我院就诊拟行超声乳化白内障吸除手术的各类白内障患者169例（215只眼），男性88只眼，女性127只眼；年龄49～95岁，平均67岁。根据Emery和Litte［2］晶状体核硬度分级方法分类，Ⅱ级核11只眼，Ⅲ级核185只眼，Ⅳ级核19只眼。

　　2.手术设备：美国博士伦眼科手术产品公司（Storz） primine超声乳化仪（文丘里泵系统）。参数设定：超声能量0%～50%，吸引力65～ 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

　　3.手术步骤：（1）球周或球后麻醉；（2）常规巩膜反眉状隧道切口；（3）环形撕囊，直径5或6 mm（Ⅳ级核撕囊口直径不宜＜5 mm）；（4）水分离，先行核上水分离，见金黄色环形反光环或水分离充分后，行囊膜下水分离。对撕囊时晶状体已有液化皮质溢出者，不必行水分离；（5）囊袋内超声乳化旋转切削。吸除表面皮质，裸露晶状体核，将晶状体调整钩伸至晶状体核右上方边缘，向左下推移晶状体，同时将超声乳化针头插入晶状体右上空隙，针头的斜面紧贴晶状体赤道部，脚踏从注吸档过渡至超声乳化档，开始超声乳化切削。随着超声乳化吸除的进行，用晶状体调整钩不断地将晶状体核顺时针旋转，使超声乳化针头斜面始终与晶状体核边缘相贴，逐渐完全吸除晶状体核；（6）清除晶状体皮质；（7）植入人工晶状体。

　　结果

　　1.囊袋内超声乳化旋转切削晶状体核的周数：各级晶状体核超声乳化旋转切削的周数约为2～4周。

　　2.超声乳化旋转切削晶状体核的平均能量与时间，见表1。

　　3.手术前、后角膜内皮细胞变化，见表2。

　　4.术后视力情况：术后3 d裸眼或矫正视力≥0.5者185只眼,占86.0%。术后3个月裸眼或矫正视力≥0.5者 199只眼, 占92.6 %。术后切口出现循规性散光度0.5～1.5D者158只眼, 占73.5%。

　　5.术中并发症：（1）3只眼因撕囊口直径过小（＜4 mm），导致超声乳化针头不能有效贴近晶状体赤道部，使晶状体核脱位于前囊膜表面，引起上方悬韧带松脱。（2）2只眼因水分离不充分，导致晶状体核不能有效旋转，牵拉晶状体囊袋，使悬韧带松驰，囊袋脱位。（3）2只眼晶状体后囊膜破损，其中1只眼因晶状体皮质膨胀，针刺前囊膜时裂口向周边呈放射状撕开，并延伸至晶状体后囊膜；1只眼因晶状体核大而硬，无皮质保护，导致超声乳化时误吸后囊膜。

　　讨论

　　超声乳化旋转切削技术是将晶状体核作为整体，由外向内进行逐层超声乳化，简化了手术步骤［3］。本方法将旋转切削操作由囊前改为在囊袋内原位进行，不仅增加了手术的安全性，而且最大限度减少了手术对周围组织的损伤。

　　1.旋转切削超声乳化白内障吸除手术要点：（1）由于晶状体核硬度及大小不同，因此撕囊口直径应与晶状体核相适应，一般宜为5.0～6.5 mm，以保证晶状体核在水分离后，可用调整钩适当旋转,从而完成超声乳化旋转切削。（2）充分、确切的水分离是保证超声乳化旋转切削的关键。（3）旋转力矩可产生切线吸引，无论选用45°或30°斜面的超声乳化针头,均可使斜面与晶状体核赤道部充分接触,产生最大的吸附和超声乳化能量效率。另外,在操作过程中，晶状体调整钩应不断地调整晶状体核的位置，一方面可使晶状体核始终处于囊袋内水平位旋转，另一方面可调整晶状体核与超声乳化针头斜面呈切线状态相接,使晶状体核超声乳化吸除速度增快,角膜及虹膜组织损伤减轻。（4）根据晶状体核的硬度，采用不同的吸引力，即晶状体核软，增大吸引力，减小超声能量；晶状体核硬，适度降低吸引力，减小灌注流量对眼内组织的损伤，以使晶状体核能被有效粉碎及吸除。（5）操作过程中，不断调整脚踏，降低超声乳化能量在眼内的消耗，即当核与超声乳化针头斜面呈切线时，调整脚踏至超声乳化档；当偏离切线，用辅助钩调整时，脚踏回至注吸档，待调整完成后转至超声乳化档。（6）将超声乳化针头外的硅胶套管侧孔调至与超声乳化针头斜面呈45°，使两注水口的方向分别朝晶状体后囊膜及角膜边缘，避免后囊膜与注水口相贴及水流直接冲向角膜内壁。

　　2.囊袋内超声乳化旋转切削晶状体核的优点：（1）基本做到在囊袋内进行超声乳化操作。因远离角膜内壁，并在角膜的中间区操作，因此可减少角膜内皮的损伤，本研究术后角膜内皮细胞平均损失率仅为7.5%；因囊袋内操作有皮质保护，超声乳化过程中不易误吸后囊膜；由于晶状体核不与虹膜组织接触，因此虹膜组织不易受到损伤。（2）超声乳化针头斜面紧贴于晶状体赤道部，且术中有意识地将晶状体核推挡至超声乳化针头内，使针口一直处于堵塞状态，超声乳化吸除过程出现连续性，由此减少或避免了无堵塞空穴现象及无效吸引的发生，提高了超声乳化阶段的工作效率，减少了超声乳化操作对眼部组织的损伤。（3）与超声乳化凿刻切削方法比较，由于本研究的手术方法在超声乳化过程中，超声乳化手柄无过多、过大幅度的动作，因此即使撕囊口不完整，也不易因操作导致囊膜撕裂加剧；而且本研究的手术方法从边缘开始超声乳化吸除晶状体核，核由大变小，使囊袋内操作更加容易。

　　3.并发症的预防：（1）当撕囊口直径过小，尤其是皮质与囊口边缘关系不清（如小瞳孔）时，用辅助钩拨取晶状体核边缘，误将囊膜拉向左下方，可导致该处晶状体悬韧带断裂。此时，可在辅助切口对应位置的囊膜上做一小放射状切开，以便于操作。（2）当遇到晶状体核硬且较大时，必须完成充分的水分离，否则行超声乳化旋转切削时，囊袋极可能连同晶状体一起旋转。（3）当撕囊口出现放射状裂口，推转晶状体核时应特别谨慎，方向不能与裂口方向一致，以防止裂口撕向后囊膜。（4）当晶状体核大且无皮质保护时，超声乳化晶状体核可采用以下方法，即超声乳化旋转切削时可留置晶状体赤道部边缘，以充当保护；或者以辅助钩协助将晶状体核倾斜后，行超声乳化旋转切削。

　　作者单位：盛敏杰（200072上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科)

　　郑一仁（200072 上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科)

　　林安娟（200072 上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科)

　　陈婴（200072 上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科)

　　李佩玲（200072 上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科)

　　李艳红（200072 上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科)

　　屈晨（200072 上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科)

　　朱煜明（200072 上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科)

　　管宇峰（200072 上海铁道大学医学院附属铁路医院眼科）

　　参考文献

　　1，Gimbel HV. divide and conquer nucleofractis phacoemulsification： development and variations. J Cataract Refract Surg, 1991,17:281-291.

　　2，Emery JM，Litte JH. Phacoemulsification and aspiration of cataracts.London：Mosby，1979.46-47.

　　3，何守志，李朝辉，王文田，等．囊前旋转切削超声乳化技术．中华眼科杂志，1998，34：96-98.