作者：杨伟 庞 麟
作者单位：1（750021）中国宁夏回族自治区银川市，宁夏回族自治区人民医院眼科;2(750011)中国宁夏回族自治区银川市，自治区第三人民医院眼科
【摘要】 目的：探讨“经皮肤一针吻合法”及硅胶管在修复泪小管断裂手术中的安全性和有效性。
方法：回顾性分析26例（26眼）采用“经皮肤一针吻合法”及硅胶管修复的泪小管断裂病例资料，下泪小管断裂24例，上下泪小管同时断裂2例。手术均在显微镜下进行，6 0丝线缝合，直径0.65mm的硅胶管作为泪道支架插入吻合的泪小管。术后3～6mo拔除泪小管支架，随访12mo。
结果：26例病例中治愈16例（治愈率62％），基本治愈6例（23％），无效4例（15％）。拔除支架后，21例患者随访1～12（平均6）mo。所有病例眼睑伤口愈合良好，无眼睑和内眦外伤性畸形。
结论：经皮肤一针吻合法及硅胶管联合应用于泪道断裂修复是一种经济、安全、有效的手术方法。
【关键词】 一针吻合 硅胶管 泪小管断裂
0引言
泪小管断裂是眼科门诊、急诊的常见疾病，应及时吻合断裂的泪小管以维持内眦部的形态和泪道功能。由于外伤常致创面不规则及局部组织的肿胀，泪小管断裂术中支撑物留置方式的选择和术中吻合方式的应用对预后都有重要的影响[1]。2005 02/2007 06我科采用经皮肤一针吻合法及引线型硅胶管共治疗外伤性泪小管断裂26例，疗效满意，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 外伤性泪小管断裂患者26例（26眼），男22例，女4例，年龄8～54（平均38）岁；右眼14例，左眼12例。单纯下泪小管断裂24例，同时合并上泪小管断裂2例。车祸18例，拳击伤4例，切割伤4例。就诊时25例为新鲜伤口，1例为伤后6d。
1.2方法 用碘伏消毒术区皮肤，20g/L利多卡因与7.5g/L布比卡因等量混合行滑车下及眶下神经阻滞麻醉。用生理盐水稀释庆大霉素液冲洗伤口及结膜囊。从下泪小点进探针即可找到泪小管颞侧断端。根据解剖位置在显微镜下直接寻找泪小管鼻侧断端。可见泪小管断端呈淡白色喇叭口状。用冲洗针头注水入咽部即可证实。断端寻找困难者，可由上泪点注入黏弹剂，观察创面黏弹剂溢出部位，可见张开的泪小管鼻侧断端呈白色环状。取尖端磨平的7号腰穿针，于生理盐水中吸入适当长度3 0丝线，丝线两端打结备用。带有丝线的腰穿针从下泪小点进针，从泪小管颞侧断端出针，再由泪小管鼻侧断端进入，按泪道探通方式通过泪囊进入鼻泪管。取5cm钢丝一段，尖端制成“？”形钩。以“？”形钩由鼻孔进入鼻前庭，钩住腰穿针，剪断3 0的打结丝线，并牵拉丝线向针芯内进入约5mm，以注射器向腰穿针内注入生理盐水，冲出针内丝线，并退出腰穿针，由鼻腔内钩出丝线，此时丝线一端于下泪小点，另一端于鼻孔引出。取直径0.65mm医用引线型硅胶管以鼻腔端丝线与硅胶管引线打结，向外提拉下泪点处丝线，带动硅胶管逆行进入鼻泪管，并由下泪小点拉出硅胶管。再用上述类似方法由上泪小点预置丝线，将引线型硅胶管由上泪点引入，从下鼻道引出。相应鼻孔中的硅胶管两端拉紧打结，此时内眦部自然复位，硅胶管两端留置长度合适，即不外露于鼻孔，又不过分内缩于鼻腔中。6 0可吸收线从距颞侧断端2.5mm处眼睑灰线处向管腔方向进针，遇硅胶管支架后沿着导管从颞侧泪小管断端管腔中穿出，继续沿导管进入鼻侧泪小管断端管腔内1.5mm左右，从距离鼻侧断端2.5mm处眼睑皮肤穿出，褥式缝合皮肤后打结。以5 0丝线间断缝合皮肤裂伤处。术后患眼加压包扎1d，常规应用抗生素3～6d，局部滴抗生素眼液，7d后拆除皮肤缝线，2wk后拆除褥式缝线。术后3mo拔管，拔管后冲洗泪道，滴复方硫酸新霉素滴眼液1wk。
2结果
疗效评定标准:自觉无溢泪，冲洗泪道通畅为痊愈；自觉无溢泪或轻度溢泪，冲洗通而不畅或术后下睑外翻导致溢泪为好转；有溢泪，冲洗泪道不通为未愈。术后随访6mo～1a，泪小点豁裂2例，伤口裂开1例，伤口裂开者，修复后愈后良好。无下睑外翻，内眦矫正良好。痊愈16例（62％），好转6例（23%）,无效4例（15％）。
3讨论
泪小管断裂吻合术成败的关键因素主要有：成功地寻找泪小管断端、泪小管可靠的支撑及良好的泪小管断端吻合。在显微镜下根据解剖位置及形态寻找泪小管断端一般较为容易，难以寻找时，可注入黏弹剂，因黏弹剂粘稠，先快注充满泪囊，后慢注可见断口处溢出泪小管断端裂口张开，并有球形液体积聚，同时黏弹剂起到润滑作用，有利于腰穿针的插入[2]。既往我科应用硬膜外导管作为支撑物，术中管壁周围预置三针缝线吻合断端[3]。术后留置的硬膜外导管影响外观，硬膜外导管过硬，术后张力大，常致泪小管豁裂及下睑外翻。吻合口断端过多缝线常致伤口不能良好愈合，术后开裂，局部瘢痕明显，内眦部外形欠佳。患者由于术后疗效欠佳，不能按时随诊，进一步增加了并发症的风险，但硬膜外导管也具有支撑可靠，术后吻合口不易再狭窄的优点[4]。近年来，由于泪道支架的应用，我科引进了直径0.65mm引线型硅胶管，较其他支撑物有柔软、弹性大、刺激小的优点[5]。双管环形置管具有良好的稳定性，拉紧双管后内眦部自然复位，弧度、形态正常，为一针缝合法创造了有利条件。一针缝合法对于断端的分层对合确实可靠，术后所有缝线被拆除，不会因为缝线残留而引起肉芽增生，并简化了手术操作[6]。术后随诊除2例泪小点豁裂外，其余泪小点位置、内眦部形态均大体正常，但仍有6例冲洗通而不畅，4例不通，分析可能原因：引线型硅胶管直径过细、柔软，易受局部瘢痕肉芽挤压，支撑作用较硬膜外导管为弱，此有待进一步完善与改进。于硅胶管中央系线植入双股硅胶管，其支撑作用较肯定，但内眦部不能自然复位，张力较大，术后留置硅胶管影响外观，不宜采用。一针缝合法与引线型硅胶管联合应用保持了上、下泪小点的正常生理解剖位置，尽可能避免了下睑及泪小点外翻、豁裂，具有良好的导泪功能，且无明显刺激症状，置管期间不影响外观，患者可进行日常生活工作，同时手术方法、疗效确切，方便快捷，临床上有实用价值。
【参考文献】
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3蒋励，王联生，郑雪梅.硬膜外导管插管治疗下泪小管断裂的体会.中国眼耳鼻喉科杂志2004;4(4):246
4毛俊峰，许雪亮.泪小管断裂吻合术中泪道义管的临床分析.国际眼科杂志 2006;6（4）：929930
5李清.泪小管断裂伤84例的临床处理体会.国际眼科杂志2005;5(3):581582
6宋彦华. Worst泪道探针加硅胶管环管支撑泪小管断裂吻合术的临床观察.国际眼科杂志2007;7(2):579580 |
