作者：王海瑛 皇甫晓瑾 李若溪
作者单位：（110031）中国辽宁省沈阳市,第四人民医院眼科
【摘要】 目的：观察自发性结膜下出血患者的泪液及眼表改变。
方法：本研究包括在眼科门诊无明显诱因结膜下出血患者110例（119眼），其中男54例.针对每位患者完成一份干眼症状调查问卷，进行测量泪液分泌量、泪膜破裂时间、观察角结膜荧光染色状态，进行描述性统计分析。
结果：在110例患者中不同程度干眼的发生率达93.6%，符合日本干眼诊断标准的患者为81例（73.6%）。在自发性结膜下出血119眼中，泪液分泌量≤5mm为35眼，5～10mm为47眼，共计68.9%;泪膜破裂时间≤5s为53眼，5～10s为38眼，共计76.5%。眼表荧光染色轻度异常24眼，中度异常48眼，重度异常35眼，共计89.9%。
结论：自发性结膜下出血往往伴随不同程度的干眼，应引起临床关注。
【关键词】 自发性结膜下出血 干眼 眼表改变
0引言
自发性结膜下出血(spontaneous subconjunctival hemorrhage, SSCH)是眼科门诊的常见病及多发病，以往通常被认为由于结膜下毛细血管破裂所造成，没有对其成因进行更深入研究。近年来随着对干眼即角结膜干燥症认识的不断深入，我们知道干眼(dry eye)是指由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害,从而导致眼不适症状的一类疾病[1]。结膜下出血是否与干眼所造成的眼表病理损害有关?本文分析我院眼科门诊无明显诱因的自发性结膜下出血患者110例(119眼)，角结膜荧光染色、泪液分泌量测量、泪膜破裂时间的结果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 2007 06/2008 08间于我院门诊确诊为自发性结膜下出血的患者110例(119眼),男54例（59眼)，女56例(60眼)，年龄13～87(平均49.1±31.4)岁。发病诱因:剧烈或慢性咳嗽16例(19眼)、呕吐10例(12眼)、擤鼻子6例(6眼)、醉酒后发生15例(16眼)、无明显诱因者63例(66眼)。对照眼101眼。患者自述患眼突然发红，无明显眼痛及视力下降等其他不适。排除外伤、急性出血性结膜炎、血液系统疾病、口服抗凝药物等因素。临床表现为结膜下鲜红色片状出血。其中复发性结膜下出血者23例，其余皆为初发病例。
1.2方法[2] 针对每位患者完成一份干眼症状调查问卷。Schirmer I试验（SIt）检查泪液基础分泌情况，方法是取5mm×35mm有刻度的试纸，一端反折5mm，轻轻放入被测眼下结膜囊的中外1/3处，5min后取出滤纸测量湿长；泪膜破裂时间(tear breakup time,BUT)反映泪膜稳定性，方法为在被检者结膜囊内滴1滴10g/L的荧光素钠，嘱其眨眼数次，测量最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间，反复3～4次；荧光素染色阳性反映角结膜上皮细胞缺损,评分方法将角结膜分为3个部分，规定无染色为0分，有染色分轻、中、重3级，1分为染色少于5个点，3分为出现块状染色或丝状物，2分介于以上两者之间，共0～9分。本研究中干眼的临床诊断标准参照日本干眼诊断标准[2]制定，即同时具备以下3项阳性者诊断为干眼：(1)主诉有下述症状之一（眼干涩、异物感，眼红、痒、流泪、遇刺激蛰痛,一过性视物模糊，视疲劳，睑缘分泌物）；(2)SIt≤5mm或BUT≤5s；(3)角膜荧光染色（+）或球结膜大面积弥漫荧光着染。
2结果
本研究中根据临床症状总结制定的泪液及眼表改变分级参照标准如表1所示;自发性结膜下出血患者中泪液分泌量异常所占比例如表2所示；泪膜破裂时间异常所占比例如表3所示；不同程度眼表异常所占比例表4所示。在110例患者中符合日本干眼诊断标准的患者81例（73.6%），不同程度干眼的发生率达93.6%。
3讨论
在现代社会，视频终端（VDT）综合征和配戴角膜接触镜的患者中，干眼的发病率日益增高；2003年台湾Lin等[3]报道，在65岁以上的人群中干眼的患病率达23.5％。我国内陆虽还没有确切的统计数字，但从社会的高速发展、老龄化的加重、以及单纯从人口统计推测我国的干眼患者数量会更多。干眼症状表现如下[2]：干涩感、视物模糊、痒感、眼充血、畏光、烧灼感、异物感等。Toda等研究发现71.3%的干眼症患者有视疲劳症状，表明视疲劳也是干眼常见的症状之一。自发性结膜下出血患者追问病史多有上述症状持续或反复发生，故我们推断自发性结膜下出血也可能是干眼常见的临床表现之一。自发性结膜下出血属漏出性出血[4]，是由于毛细血管后静脉、毛细血管及毛细血管前动脉的血管壁通透性增高，血液通过扩大的毛细血管内皮细胞间隙和受损的血管基底膜而漏出于管腔外的。漏出性出血的主要原因是血管壁损害，以往认为常见于缺氧，使毛细血管内皮细胞变性；感染、中毒使毛细血管壁损伤；免疫复合物沉积和一些药物可引起变态性血管炎；维生素C缺乏可引起毛细血管基底膜破裂、毛细血管周胶原减少及内皮细胞连接处分开而致管壁通透性增高。干眼症的眼表损害已证明为细胞因子介导的慢性炎症过程[58]。目前为止，尚无将结膜的毛细血管壁通透性增高与干眼症中的眼表病理改变联系起来的报道，本研究证明SSCH患者中不同程度干眼的发生率达93.6%，符合日本干眼诊断标准[1]的患者为81例（73.6%）。我们认为干眼患者球结膜毛细血管通透性升高与眼表的慢性炎症反应有关，自发性出血与球结膜松弛及患者眼表感知能力下降，揉眼等机械作用有密切关系。本研究中患眼与对照眼均来自发生结膜下出血的患者，在患眼与对照眼中干眼的发病率无统计学差异及意义。本研究中30～70岁占总例数的79%，视频终端VDT综合征、驾车、配戴接触镜等因素较为常见，其中40～60岁占总例数的50%，更年期综合征也占有很大比例，与相关文献报道一致[9]。本研究中患者眼表荧光素染色后通过钴蓝光下裂隙灯检查发现，角结膜上皮的粗糙程度及结膜出血后的隆起程度对泪膜破裂时间影响比较明显。在自发性结膜下出血发生
表1根据临床症状总结制定的泪液及眼表改变分级参照标准
正常轻度异常中度异常重度异常干眼相关症状(积分)01～34～67～9BUT（s）≥109～76～43～0Schirmer Test Ⅰ(mm)≥1515～1010～55～0角结膜荧光素染色(积分)01～34～67～9
表2自发性结膜下出血患者中泪液分泌量异常眼（%）
Schirmer Test Ⅰ≤5mm5～10mm10～15mm＞15mm患眼35(29.4)47(39.5)30(25.2)7(5.9)对照眼31(30.7)40(39.6)223(22.8)7(6.9)
表3自发性结膜下出血患者中泪膜破裂时间异常眼（%）
BUT（s）0～34～67～9＞10患眼53(44.5)38(31.9)16(13.5)12(10.1)对照眼46(45.5)35(34.7)15(14.9)5(4.9)
表4自发性结膜下出血患者中不同程度眼表异常眼（%）
角结膜荧光素染色重度中度轻度正常患眼35(29.4)48(40.3)24(20.2)12(10.1)对照眼30(29.7)40(39.6)16(15.8)15(14.9)
数日后，患眼出血部位角结膜的上皮平滑程度、BUT明显要好于对侧眼。究其原因，自体血清因其成分和泪液相近，也相当于人工泪液，含有多种生物活性成分[10]，包括EGF、TGFβ、维生素A、纤维连接蛋白、抗蛋白酶等，这些因子对角结膜上皮缺损有促进修复的作用。因此，自发性结膜下出血也可以认为是人体的一种保护性反应，同时也间接提示了双侧较严重干眼存在的可能性。
总之，我们认为应该对自发性结膜下出血引起足够重视，进一步完善干眼系列检查，从而明确病因、对症治疗。
【参考文献】
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10 CreuzotGarcher C, Lafontaine PO, Brignole F, et al. Treating severe dry eye syndromes with autologous serum. J Fr Ophtalmol2004;27(4):346351 |
