作者：周希彬 庞秀琴 孙 华 李 彬 顼晓林
作者单位：1(100730)中国北京市,首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心;2(100005)中国北京市眼科研究所
【摘要】 目的:探讨外伤性巩膜层间囊肿的切除及其联合手术方法。 方法:回顾性总结17例确诊为外伤性巩膜层间囊肿的诊治情况。17例均有角巩膜裂伤及手术史。其中14例伴有继发性青光眼。手术采用切除巩膜层间囊肿联合异体巩膜移植术,对伴有难治性青光眼者同时行抗青光眼手术治疗。结果:17例中14例囊肿1次治愈，1例术后有脉络膜脱离合并出血,最终眼球萎缩，1例术后1a囊肿复发, 1例术后1mo眼压失控，植片隆起，再次手术,随诊期间未见复发。随诊时间:2～30(平均12.3)mo。 结论:彻底切除囊肿联合异体巩膜移植术对巩膜层间囊肿的疗效显著，复发率低。对于继发性青光眼者，因其眼前段损伤及粘连严重，多为难治性青光眼，以睫状体光凝或冷冻治疗为宜。
【关键词】 眼外伤 巩膜层间囊肿 手术治疗
0引言
巩膜层间囊肿是一种少见的临床疾病，其致病原因多为外伤时将眼睑皮肤或角膜、结膜上皮植入到巩膜内的结果，少数为先天性[1,2]。也可发生在斜视、白内障囊外摘除术、巩膜扣带术等眼科手术后[3 6]。我们回顾分析了近年来的眼外伤后巩膜层间囊肿临床病例资料，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 眼外伤后巩膜层间囊肿17例，均经临床确诊，部分病例手术前行超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope, UBM) 检查；还有部分病例术后进行了病理学检查，均支持诊断。男12例,女5例。年龄7～40（平均19.7）岁，其中12岁以下儿童6例,均有眼角巩膜裂伤及缝合手术史。致伤原因为刀、剪、铁锥、冰棍等扎伤，玻璃、眼镜片划伤及弹弓伤、爆竹伤等。1例因年龄太小且受伤时间太久具体外伤原因不明。受伤后发生巩膜层间囊肿时间1～32(平均8.3)a。本组病例囊肿发生位置均在角巩膜伤口对应处。囊肿最小3mm×8mm×1.5mm,最大12mm×15mm×5mm。外伤后其他并发症:继发性青光眼82%（14/17）,虹膜囊肿47%（8/17）,白内障76%（13/17）。既往手术情况:17例均曾行角巩膜伤口缝合手术。睫状体光凝术3例，睫状体冷冻术1例,前房形成+Phaco术1例；虹膜囊肿切除术8例,白内障摘出术9例，其中同时行人工晶状体植入术3例；穿透性角膜移植术1例，晶状体玻璃体切除术联合视网膜脱离复位术2例。
1.2方法 巩膜层间囊肿切除及异体巩膜移植术：术中见巩膜囊肿位于巩膜板层内，彻底切除囊肿前板层巩膜，排出囊内液体，刮除及剪除内皮面组织，清理囊膜内壁。囊腔内口与前房相通较大者，漏口处间断缝合，使前房封闭。25g/L碘烧囊腔。取异体板层巩膜覆盖创面其上，10 0无损伤线间断缝合。术中注意囊肿切除需彻底，囊膜内壁因与巩膜组织粘连紧尤需彻底清理，术中用25g/L碘烧囊腔，以免遗留上皮导致囊肿复发。1例联合前房形成及晶状体玻璃体切除术，3例因囊肿邻近处角膜白斑，1例侵及角膜板层形成角巩膜囊肿，同时行异体板层角巩膜移植术，1例联合行巩膜葡萄肿切除术,1例同时行虹膜囊肿切除术。继发性青光眼的14例中，1例曾行睫状体冷冻术，2例经药物治疗，眼压得到控制。其余11例在巩膜层间囊肿切除术中联合行抗青光眼术，其中8例同时联合二极管激光睫状体光凝术,2例睫状体冷冻术，1例联合晶状体玻璃体切除同时行内窥镜下睫状突光凝术。
2结果
所有病例巩膜层间囊肿均给予彻底切除，同时行异体（角）巩膜移植术。术后1a囊肿复发1例,再次手术于复发原位行异体巩膜移植术，观察2a未见复发。术后1mo眼压失控1例，植片隆起，再次手术。大多病例视力介于光感和指数之间（术前11例，术后12例），手术前后无光感1例，视力情况(表1)。术前眼压(36.59±12.08)mmHg (1mmHg=0.133kPa)。术后眼压(15.00±3.70)mmHg。术后有脉络膜脱离合并出血1例,患者放弃治疗最终眼球萎缩。囊肿随诊期间未见复发。随诊时间:2～30(平均12.3)mo。
3讨论
3.1外伤性巩膜层间囊肿的发病机制探讨 (1)角巩膜裂伤是发生囊肿的解剖学基础。巩膜由致密结缔组织构成，不含血管。故而伤口愈合较慢。此外，巩膜基质内含有很少量纤维细胞，且不活跃。巩膜纤维被切断后，其断端不但不发生肿胀，反而收缩，以致伤口裂开，这样均不利于伤口的愈合。巩膜伤口愈合后的瘢痕纤维细小而致密，而且缺少正常巩膜纤维束的排列[1]。所以巩膜裂伤处是眼球的薄弱部位，况且伤口处有可能在愈合过程中留有间隙，从而为巩膜层间囊肿的发生提供解剖学基础。本组所有病例囊肿均发生在角巩膜伤口对应处，其中发病最早的1例于角巩膜裂伤缝合术后1mo发病，术中发现原伤口缝合较粗糙，且伤口对合不严。(2)上皮植入巩膜层间是囊肿发生的必要条件。植入巩膜层间的上皮可为眼睑皮肤上皮或角膜、结膜上皮。植入时间可以发生在受伤当时，也可以发生在角巩膜裂伤缝合手术或行内眼手术后。上皮植入巩膜层间的方式可以是上皮直接进入伤口，在巩膜层间生成囊肿；也可以是前房内的上皮内生植入[6]。上皮内生是眼外伤后或眼前段手术后的严重并发症，大多数上皮内生以薄板样在眼内生长,也可形成虹膜囊肿。长期以来难治性青光眼为上皮内生最终导致眼球摘除的主要原因[7,8]。内生上皮可以通过漏口或通过角巩膜缘伤口的薄弱处进入巩膜基质层间形成囊肿[6]。(3)多次内眼手术是发生囊肿的重要因素。内眼手术增加了上皮内生的风险，也有可能在手术的同时将上皮植入[3,9]。本组70%（12/17）的病例曾经行内眼手术。包括前房形成+Phaco术、虹膜囊肿切除术、白内障囊外摘出术、人工晶状体植入术、穿透性角膜移植术、晶状体玻璃体切除术联合视网膜脱离复位术。(4)继发性青光眼在囊肿的发生发
表1视力情况例
无光感光感～指数0.02～0.05≥0.1 术前11123术后11231
展中起重要作用。本组14例伴有继发性青光眼的病例中，外伤病史1.5～32(平均8.9)a，但多在发现眼压高1mo～12a（平均2a）内出现囊肿并明显增大。这可能是由于角巩膜的裂伤处仍是眼球的薄弱部位，在较高的压力下房水更易渗入到巩膜层间，使致密排列的巩膜基质层出现间隙，从而利于囊肿的生长。另外，前房内的内生上皮在高眼压下更易通过角巩膜缘伤口的薄弱处进入巩膜基质层间形成囊肿。
3.2外伤性巩膜层间囊肿的临床特点及手术治疗 外伤性巩膜层间囊肿多发生于靠近角膜缘的前部巩膜,也可侵及角膜板层形成角巩膜囊肿。前缘较局限，通常止于角膜缘,后缘则较为弥散。囊肿可为单房或多房，由于巩膜基质层的致密排列,囊肿生长的速度缓慢，在伴有继发性青光眼时，囊肿则增长较快，当囊肿与前房相沟通时尤为明显。囊肿增大后呈现为半透明囊性小泡，后壁以深层巩膜或色素膜为背景，色棕或灰。在巩膜表面不能移动，这也是在临床上与结膜囊肿的鉴别点(图1，2)。不易鉴别时可行UBM检查，UBM在巩膜层间囊肿的诊断和鉴别诊断上起重要作用。不仅可以直接观察到囊肿位于巩膜层间，而且可以观察到囊肿是否与前房沟通，囊肿后壁是否薄弱，从而为手术治疗提供参考(图3)。病理学检查可见囊肿内壁为植入上皮组织，巩膜组织间一般有慢性炎症细胞伴有纤维结缔组织增生(图4) 。对外伤性巩膜层间囊肿应予以手术彻底切除,与前房相通者，漏口处应尽量缝合，使前房封闭。无法缝合者彻底清理与巩膜组织粘连紧密的囊膜内壁，术中可用25g/L碘烧囊腔，以免遗留上皮导致囊肿复发。本组1例术后1a囊肿复发，考虑可能与遗留上皮或裂隙及眼压再升高有关。因囊肿前壁切除缺损需同时行板层异体巩膜移植术。本组所有病例均行巩膜层间囊肿切除联合异体（角）巩膜移植术。对继发性青光眼的治疗，不仅关系到尽可能多的保留患者较弱的视功能，而且还与巩膜层间囊肿的预后密切相关。本组有1例术后1mo眼压失控，致植片隆起而再次手术。故而对眼压较难控制的应联合行抗青光眼手术。由于眼外伤后引起继发性青光眼的因素很多，特别是结膜条件差的难治性青光眼，睫状体破坏性手术有着举足轻重的作用[10]。睫状体破坏性手术包括睫状体光凝术、睫状体冷冻术、内窥镜下睫状突光凝术。前房浅、结构不清、房角粘连严重不适合行眼内植入物引流术的也可行上述手术。本组8例同时联合二极管激光睫状体光凝术、2例睫状体冷冻术，其中1例睫状体剥离术后眼压失控而再次行睫状体冷冻术、1例联合晶状体玻璃体切除同时行内窥镜下睫状突光凝术。
总之，外伤性巩膜层间囊肿在临床上虽然少见，但是对于有角巩膜裂伤者应想到有发生巩膜囊肿的可能性。急诊缝合伤口应特别注意清洁伤口，细密缝合，避免上皮植入。对巩膜层间囊肿的治疗彻底切除囊肿联合异体巩膜移植术具有显著疗效。伴有药物难以控制的眼压增高，以睫状体光凝或冷冻治疗为宜。
图1刀片划伤后3a出现巩膜层间囊肿(箭头所示) 15mm×10mm×5mm大小,位于鼻侧下方与角巩膜裂伤位置相对应。有伤后继发性青光眼病史 图2 患者术后像，移植异体巩膜无变薄隆起 图3UBM图像示囊肿位于巩膜层间(箭头所示) ，囊肿与前房沟通，囊腔中有点状中密度反射影 图4囊肿外壁可见巩膜组织间慢性炎症细胞伴有纤维结缔组织增生，内壁为单层上皮细胞(箭头所示)
【参考文献】
1倪逴.眼的病理解剖基础与临床.上海:上海科学普及出版社2002;11:139154
2 Mahmood MA, Awad A.Congenital sclerocorneal epithelial cyst. Am J Ophthalmol1998;126(5):740741
3 Kiratli H, Türküoglu P. Scleral cyst formation following extracapsular cataract extraction. Ophthalmic Surg Lasers Imaging2005;36(1):6769
4 Verbeek AM,Ramirez AA,Cruysberg JR, et al. Recurrent intrascleral cyst after strabismus surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol1996;234(Suppl 1):229231
5杨大勇,艾育德.高度近视性斜视的研究进展.国际眼科杂志2007;7(2):506508
6陈虹,李彬,王文伟.外伤性巩膜层间上皮植入性囊肿的诊断与治疗.眼外伤职业眼病杂志2000;22(5):488 490
7李美玉.青光眼学.北京:人民卫生出版社2004:487 489
8 Haller JA, Stark WJ. Surgical approaches to the management of epithelial cysts. Trans Am Ophthalmol Soc2002;100:7984
9 Avni I, Cahane M, Blumenthal M, et al. Transformation of corneal epithelial cyst into anterior chamber implantation cyst and scleral cyst: a rare occurrence. J Pediatr Ophthalmol Strabismus1989;26(6):303306
10庞秀琴,王文伟. 同仁眼外伤手术治疗学.北京:北京科学技术出版社2006;10:76 |
