作者：高磊 东长霞 于华军 陈 宁
作者单位：（264000）中国山东省烟台市，青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院眼科
【关键词】 玻璃体腔注射Bevacizumab 病理性近视眼黄斑脉络膜新生血管
0引言
继发于病理性近视眼的黄斑部脉络膜新生血管（CNV）是中青年视力丧失的主要原因，其发生率大约占病理性近视眼的5%～10％[1]，遗憾的是既往由于缺乏有效治疗手段，该类患者往往得不到针对性治疗。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）被认为在CNV发生、发展过程中发挥了非常重要的作用，近年来抗VEGF治疗已经被广泛应用于老年黄斑变性CNV的治疗并与其他传统治疗方法相比，获得了更为满意的效果[2,3]。本文对1例玻璃体腔注射Bevacizumab成功治疗病理性近视眼CNV进行报道。
1病例报道
女性，62岁，以左眼视物变形、视力显著下降20d就诊，右眼视力降低3a+。眼科检查：右眼最佳矫正视力（BCVA）20.00DS=0.02；左眼(BCVA)18.00DS=0.06，双眼前节检查无异常，眼底为典型病理性近视眼改变，其中左眼黄斑中心可见小片状出血（图1A，B），眼底荧光血管造影（FA）以及视网膜光学相干断层扫描（OCT）均证实左眼黄斑中心凹下CNV存在（图1C，D）。在获得患者知情及医院医学伦理委员会同意后于20071026行左眼玻璃体腔内注射0.1mL（2.5mg）Bevacizumab (Avastin; Genentech, San Francisco, CA) 。术后6wk左眼BCVA提高至0.2，视物变形消失，FA复查示左眼黄斑中心渗漏消失（图1E），OCT显示原视网膜色素上皮（RPE）光带前强反射光团消失（图1F）。为巩固治疗效果，参考Bevacizumab治疗AMD经验，患者于注药后2mo再次接受玻璃体腔内注药，目前患者视力稳定，FA及OCT检查均没有发现异常，患者在整个治疗期间未有任何并发症发生。鉴于患者左眼视力的良好治疗反应，应患者要求，右眼于200712 08试验性接受注药治疗，与左眼不同的是右眼视力下降已经3a+，不论从其FA（图1G）及OCT（图1H）均没有发现渗漏及CNV的表现，但注药1.5mo后患者自述眼前黑影遮挡明显改善，矫正视力提高至0.06。
2讨论
病理性近视眼大约占50岁以下人群黄斑CNV的60％，
图1患者眼底图片 A：右眼;B:近视眼眼底改变，可见多灶状视网膜脉络膜萎缩，左眼黄斑部可见小的灶状出血（箭头）；C:左眼治疗前FA晚期（13min）显示黄斑中心凹下典型脉络膜新生血管膜伴有荧光素渗漏（箭头）；D:左眼治疗前水平OCT扫描显示黄斑中心凹RPE脉络膜光带局限实性隆起，中心凹厚度为353μm；E:左眼治疗后6wk FA晚期（14min）显示黄斑中心凹下没有荧光素渗漏（箭头）；F:左眼治疗后6wk相同位置OCT 扫描显示原CNV反射光团消失，中心凹厚度为194μm；G:右眼治疗前FA晚期（10min）没有发现黄斑部有活动性病变；H:右眼治疗前OCT水平扫描显示视网膜神经上皮显著变薄以及由此导致的强反射球壁反射，没有发现CNV病变
也是导致视力丧失的重要原因，其自然病程大多不良[4]，有报道光动力治疗对该类患者治疗效果有限，与安慰剂组对照，接受光动力治疗组仅仅有12％视力改善超过15个视标[5]。Bevacizumab是被美国FDA批准用于结肠癌治疗的全长单克隆抗体，能够作用于血管内皮生长因子（VEGF）[6]， 静脉注射Bevacizumab曾经被用于治疗与病理性近视眼相关的CNV[7]，而玻璃体腔内注射Bevacizumab除能够直接将药物注入眼球后部、大大减少药物用量外，更主要的是能够避免全身大剂量应用所带来的副作用如血栓形成和肠穿孔等[6,8]。该患者左眼发病后短期内接受了玻璃体腔内注药，术后视力得以恢复并从治疗前后FA及OCT的改变得到客观佐证。令人困惑的是右眼病史长达3a，治疗前不论从FA及OCT，均没有显示黄斑区活动性病变，在接受单次玻璃体腔内注药后症状改善，视力也有所提高，这的确出乎我们对该病传统认识，至于右眼视力恢复有限，除了上述原因以外，可能与黄斑区广泛视网膜脉络膜萎缩有关。这一方面提示我们对该类患者应该尽早采取积极措施干预，另一方面对那些病史较长、即便FA及OCT没有发现活动性病变的高度近视眼患者也不要轻易放弃。虽然有待大样本随机对照研究来进一步证实Bevacizumab在治疗病理性近视眼CNV当中的作用，也存在对其疗效持久性的质疑，但该患者左眼视力迅速恢复说明玻璃体腔内注射Bevacizumab无疑为类似患者提供了一种经济有效的治疗途径，因为对绝大多数眼科医生而言，当面对诸如该患者眼底病变时，我们以往给予患者的答复几乎都是无能为力。
【参考文献】
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3 Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular agerelated macular degeneration. Ophthalmology 2006;113(3):363372
4 Chan WM, Ohji M, Lai TYY, et al. Choroidal neovascularisation in pathological myopia: an update in management. Br J Ophthalmol2005;89(11):15221528
5 Blinder KJ, Blumenkranz MS, Bressler NM, et al. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia: 2year results of a randomized clinical trialVIP report no. 3. Ophthalmology 2003;110(4):667 673
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7 Nguyen QD, Shah S, Tatlipinar S, et al. Bevacizumab suppresses choroidal neovascularization caused by pathological myopia. Br J Ophthalmol 2005;89(10):13681370
8 Song H, Ren B, Gao XW. Effect of bevacizumab (avastin) on eye diseases. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2008;8(6):12301232 |
