【摘要】 目的:探讨大鼠穿透性角膜移植手术戊巴比妥腹腔注射与利多卡因球后注射联合应用的麻醉效果。方法:SPF级雌性SD大鼠158眼行同种异体穿透性角膜移植术,先以戊巴比妥2mL/kg ip麻醉,然后向术眼肌锥内注射20g/L利多卡因0.02～0.08mL,观察麻醉效果及并发症。麻醉效果分为满意、比较满意和不满意3级并观察并发症虹膜刺激、晶状体脱失、眼球穿破和眼睑麻痹的发生,作为麻醉效果的辅助指标。结果:因大鼠术中死亡或无法继续观察剔除统计范围7例。在手术成功151例中麻醉效果满意120例(79.5%),比较满意18例(11.9%),不满意13例(8.6%),总体效果满意。戊巴比妥最佳剂量为1.5～2mL/kg;利多卡因球后注射每眼0.03～0.04mL,麻醉时间约60min。有30(19.9%),5(3.3%),9(6.0%)和9(6.0%)例出现虹膜刺激、眼球穿破、眼睑麻痹和晶状体脱失。结论:大鼠穿透性角膜移植术戊巴比妥全身麻醉与利多卡因球后麻醉联合应用效果满意和基本满意,大鼠死亡率低。
【关键词】 大鼠 同种异体穿透性角膜移植 利多卡因 球后注射
0引言
目前角膜移植作为眼科研究中的重点和热点仍有很多问题有待解决,如移植后排斥反应、角膜新生血管及异种角膜移植等。大鼠角膜移植模型作为一种便捷、稳定、标准的动物模型是开展研究必要工具,使用率极高。目前进行大鼠穿透性角膜移植时常规以戊巴比妥按3～4mL/kg进行ip麻醉。此全麻法镇静制动效果较好,但局麻效果欠佳,术中环钻钻切角膜及牵拉或刺激虹膜时大鼠常剧烈挣扎,极易引起误伤;且该法剂量个体差异较大,麻醉深度和持续时间不易掌握,尤其当气温较低时大鼠死亡率较高。因此对麻醉方法进行改进和完善具有重要意义。临床角膜移植常规以20g/L利多卡因与7.5g/L布比卡因以1∶1的比例混合进行面神经阻滞麻醉、肌锥内球后阻滞麻醉和球周阻滞麻醉,可有效松弛和麻痹眼轮匝肌和眼肌,降低眼内压,便于手术操作并减少并发症。我们将利多卡因球后麻醉与ip戊巴比妥全麻联合应用,成功进行大鼠151眼同种异体穿透性角膜移植,从而探讨球后利多卡因麻醉的效果。
1材料和方法
1.1材料
供体和受体均采用无特定病原体级(SPF级)雌性SD大鼠,体质量180～200g,由南方医院实验动物中心提供。
1.2方法
大鼠30g/L戊巴比妥ip,平均剂量3.2mL/kg,待大鼠昏睡后以呋喃西林溶液（2g/L）彻底冲洗术眼结膜囊,眼周750mL/L乙醇消毒2次,固定眶部后沿眶壁以一定角度斜向内朝视神经孔方向进针向肌锥内注射20g/L利多卡因平均0.04mL;按摩3～5min至针眼出血停止。待供体鼠瞬目运动消失后以弯唇头齿眼科颞反向轻按眼球使其固定,以3.75mm直径的环钻以角膜中心点为圆心在角膜表面钻切至全层2/3厚,直唇头钩结膜颞轻轻提起球结膜,以尖刀片或25G针头穿破前房,房水流出后立即以爱维填充前房,维纳斯剪扩大切口,沿环钻切迹将角膜全层剪下,透明质酸钠保存内皮面。制备植床操作同上,以3.25mm直径的环钻钻切受体鼠角膜,维纳斯剪剪下角膜后以爱维保护开放前房。将植片覆盖于植床上,11/0尼龙带线缝合针(针弧3/8 0.7×4,线尼龙11/0,宁波医用缝针厂)间断缝合8针,消毒空气重建前房。根据麻醉效果分为3个级别:1为满意,术程顺利,大鼠未出现躁动,除虹膜轻微损伤外未出现其它并发症;2为比较满意,术程总体顺利,大鼠可有轻微躁动但不影响手术操作,虹膜损伤较上一级严重并有一定量渗出物,晶状体未脱出;3为不满意,大鼠躁动影响手术操作,虹膜损伤严重甚至不成形,术中晶状体可能脱出。麻醉时间为大鼠瞬目运动消失始至前爪抓挠眼部止共持续时间。术后出现眼球塌陷,触摸不成球形认为眼球穿破；术后出现眼睑闭合不能,瞬目运动消失认为眼睑瘫痪。
统计学分析:根据不同麻醉效果级别统计各级别例数,麻醉时间,戊巴比妥和利多卡因剂量的统计值及各并发症的发生例数及占各组有效统计例数的百分比。所有统计均用SPSS 13.0软件完成。
2结果
2.1麻醉效果
同种异体穿透性角膜移植术大鼠158例（158眼）,其中7例大鼠因麻醉过量、误吸、身体耐受力差等原因在术中或术后立即死亡,剔除统计范围,有效统计151例，其中满意的120例（79.5%），比较满意的18例（11.9%），不满意的13例（8.6%），麻醉持续时间见表1。表1麻醉持续时间（略）
2.2戊巴比妥和利多卡因剂量
戊巴比妥剂量差别较大，麻醉效果不满意时平均剂量为2.5±0.7mL/kg（图1），而利多卡因剂量则较接近（表2）。单样本KS(KolmogorovSmirnov)检验利多卡因剂量是否呈正态分布,Z=4.719,P=0.000,拒绝H0,接受H1,即利多卡因剂量不成正态分布。KruskalWallis检验不同麻醉效果的利多卡因剂量是否有显著性差异χ2=2.176,v=2,P=0.377,不同麻醉级别的利多卡因剂量有显著性差异。表2 利多卡因剂量（略）
2.3并发症
见表3。表3不同麻醉效果级别的并发症发生情况眼（略）
3讨论
成功完成穿透性角膜移植的151眼中麻醉满意120例（79.5%）,比较满意18例（11.9%）,两者合计91.4%,利多卡因球后麻醉与戊巴比妥联合使用总体效果好。该方法麻醉时间总体平均60.4min, 25%值52.5min,75%值60min;满意组平均59.5min,25%值和75%值都为60min,戊巴比妥ip联合利多卡因球后麻醉有效持续时间为60min左右,对穿透性角膜移植术是恰当的。利多卡因剂量不成正态分布,故我们采用KruskalWallis这一非参数检验方法检验不同麻醉效果分组的利多卡因剂量是否有显著性差异,得P=0.377,利多卡因剂量对总体麻醉效果有影响。利多卡因总体均值和25%值,75%值与麻醉满意组都相等,均分别为0.04, 0.03和0.04mL,因此我们认为大鼠单眼球后注射利多卡因0.03～0.04mL较为恰当。麻醉满意组戊巴比妥平均剂3.3mL/kg, 25%值和75%值分别3mL/kg和4mL/kg;而戊巴比妥总体平均用量3.2mL/kg, 25%值和75%值也为3mL/kg和4mL/kg,两者非常接近。因此我们可以认为大鼠戊巴比妥ip麻醉1.5～2mL/kg可以取得满意效果。此剂量较常规3～4mL/kg减少了一半。由于大鼠死亡的主要原因为全麻后复苏困难,尤其气温较低时,因此戊巴比妥用量的减少可有效降低大鼠的死亡数量,减少实验消耗。由于大鼠晶状体和眼的体积比为1∶2.6，而人晶状体和眼的体积比为1∶12.8,相对人类大鼠晶状体占眼球体积要大得多并且呈球形,前房开放后球内压力降低,晶状体极易脱出,而晶状体脱出引起眼球压力骤降更易引发脉络膜腔驱逐性出血等更为严重的并发症。大鼠球后注射利多卡因可使眼周得到充分而足够深度的麻醉,眼外肌群和眼周肌群充分松弛,降低眼内压,使前房开放后眼内外压力差缩小,避免眼内容物脱出,麻醉效果理想与否直接影响术中晶状体的脱出。各麻醉效果组的并发症发病率差异显著,麻醉满意组晶状体脱出率为0.8%,而不满意组高达38.5%。 球后麻醉阻滞了神经使大鼠瞳孔充分散开并固定,避免缝合植片时器械对暴露虹膜的损伤和刺激,避免其激烈挣扎造成误伤,以及由于无法正常操作前房开放时间过长和虹膜损伤引起的一系列并发症,如虹膜渗出增多,术后瞳孔粘连、前房重建受阻等。而房角阻塞或功能障碍则会引发青光眼最终导致术眼丧失。本实验中出现虹膜刺激的共30例占总体的19.9%,发病率较高,除了麻醉到位,手术操作的熟练和轻巧,尽量减少对虹膜的触碰也很重要[1]。麻醉不够满意组的发病率高达60%～70%，而麻醉满意组发病率仅为6.6%,说明球后麻醉成功是手术成功的重要保障。鉴于大鼠眼眶解剖结构眼球的外半部并无包裹在骨性眼眶内,活动度较大容易退缩陷入眶内,不利用手术操作进行。当球后注射约0.04mL的利多卡因后,在弥散吸收前可充填在眶内抬高固定眼球,使眼球外突并减少活动度,便于手术操作[2]。利多卡因球后注射麻醉也可能会引起许多并发症,如麻醉位置不当导致刺穿眼球、损伤结膜血管或眶内动脉或静脉丛导致球后出血,损伤神经导致眼睑闭合不能,远期将导致角膜溃烂等[3]。本实验中眼球穿破5例,眼睑麻痹9例,分别占总体的3.3%和6%。因此熟悉解剖结构,减少麻醉损伤也很重要。
总得说来,大鼠穿透性角膜移植利多卡因球后麻醉和戊巴比妥全麻联合使用效果满意,戊巴比妥用量由常规3～4mL/kg减至1.5～2mL/kg,减少约50％;利多卡因球后麻醉剂量为每眼0.03～0.04mL,两者联合使用麻醉时间持续60min,全麻深度减少而确保角膜移植的顺利完成。利多卡因球后麻醉也可引起多种并发症如眼球穿破、虹膜刺激、晶状体脱失和眼睑麻痹,其中虹膜刺激的发生率最高达19.9%。总得说来,大鼠穿透性角膜移植中使用利多卡因球后麻醉安全有效,应推广使用[47]。
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