【摘要】 目的：评价玻璃体切除术(pars plana vitrectomy，PPV)后白内障的超声乳化（phacoemulsification，Phaco）联合人工晶状体植入术（intraocular lens implantation，IOL)的临床疗效，并讨论手术技巧。方法：所有41例42眼PPV后白内障患者行激光联合超声乳化白内障手术（phacoemulsification and intraocular lens，Phaco＋IOL），其中11例11眼采用玻璃体腔液体灌注+Phaco+IOL，30例31眼行Phaco+IOL，观察比较术后视力、并发症等。结果：术后1mo时矫正视力（corrected visual acuity，CVA）较术前CVA有统计学意义的提高（P=0.002），术中玻璃体腔灌注组的术后CVA与非玻璃体腔灌注组的术后CVA比较无统计学差异（P=0.052），术后39眼CVA有不同程度的提高，术后1mo CVA＜0.3者19眼主要与原有眼底病有关；42眼超声乳化同期植入后房型人工晶状体，所有患者手术中均有不同程度前房深度的大幅度变化伴随瞳孔直径变化，术中发现悬韧带断裂5眼，术中后囊破裂6眼，晶状体物质掉入玻璃体腔3眼，术中发现晶状体物质与后囊紧密粘连4眼；术后并发症包括角膜水肿23眼，后发性白内障4眼，视网膜再脱离2眼。结论：在PPV后白内障行Phaco+IOL术是目前理想的手术方法，对于有复杂超声乳化因素的病历，有复杂玻璃体和眼底病史的病历，超声乳化中放置后节眼内灌注是安全而有效的。
【关键词】 白内障 玻璃体切除术 超声乳化 人工晶状体
0引言
玻璃体切除术(pars plana vitrectomy，PPV)已挽救了不少玻璃体和视网膜疾病患者的视力，但有相当数量的患者术后发生白内障，其中PPV联合眼内硅油填充术后白内障发生率可达100%[1]。白内障的发生不仅影响了PPV的效果，同时也影响医师随访眼底，手术治疗也就成了的唯一选择。PPV后因原有眼底病的存在，晶状体混浊同时伴有后囊混浊粘连，晶状体后无玻璃体支撑，伴有瞳孔粘连等眼内结构的变化等特点，使PPV后超声乳化与普通超声乳化比较更为复杂，我们对PPV后行超声乳化的41例42眼患者进行了回顾性研究 ,现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
200204/200806在我院和首都医科大学宣武医院行PPV后Phaco+IOL患者41例42眼，男24例24眼，女17例18眼。年龄13～76（平均50.8）岁。其中增生性糖尿病视网膜病变11眼，孔源性视网膜脱离10眼，眼外伤10眼，黄斑裂孔及前膜7眼，视网膜静脉阻塞3眼，视网膜静脉周围炎1眼。PPV方式：单纯PPV 3眼；联合惰性气体填充12眼；联合硅油填充27眼，白内障手术前均已取出硅油。白内障手术与PPV的间隔时间4～52（平均18.1）mo，术前视力见表1。白内障核硬度：I级核7眼，II级核19眼，Ⅲ级核11眼，Ⅳ级核5眼。白内障术后随访1～15mo。所有患者术前均行眼底或B超检查，原有眼底病变稳定；术前均行眼部 A超检查及角膜曲率测量，以确定所需人工晶状体度数。表1 PPV后Phaco+IOL术前与术后1mo CVA比较（略）
1.2方法
应用美国AMO公司的OPSYS型超声乳化机。前房灌注液为无糖型复方Linger平衡盐水，其中每500mL中加入1g/L的肾上腺素0.5 mL。术中应用国产15g/L透明质酸钠（上海琪胜公司）作为粘弹剂。术中玻璃体腔灌注组：共11眼，主要为高龄且晶状体核硬度≥Ⅳ级，术前眼压过低（≤8mmHg）或前房过深者,术前疑似晶状体悬韧带断裂或松弛者，玻璃体切割围手术期发生脉络膜上腔出血者。手术步骤：（1）采用球后阻滞麻醉，在颞下角膜缘后 3.5～4mm处做巩膜灌注口，缝合固定灌注管，打开灌注使眼压正常后关闭灌注管；（2）表面麻醉下右上方行3.0mm透明角膜缘切口，环形撕囊，囊袋内乳化晶状体核，吸净皮质，用unfolder植入器于囊袋内植入三片式折叠型人工晶状体；（3）术中根据眼内压力情况随时打开或关闭灌注管来调节灌注液量，以维持眼压和前房稳定深度。术中非玻璃体腔灌注组共31眼，主要为上述术中玻璃体灌注眼的除外患者，手术步骤同术中玻璃体灌注眼的步骤（2）。术后滴用5g/L妥布霉素+地塞米松（美国Alcon公司）眼液4～6次/d，隔日晚用复方托吡卡胺眼液散瞳1次，持续用药1mo。
统计学分析：应用SPSS 11.0统计软件对所有表格数据进行统计学分析，P＜0.05作为有显著性意义检验标准；术前术后视力统计学差异比较应用配对t检验；术中玻璃体灌注眼组术后视力与术中非玻璃体灌注眼组术后视力统计学差异比较应用独立样本t检验。
2结果
2.1术后视力
术后随访1mo～4a，术后1mo时CVA较术前有统计学意义的提高（P=0.002）；术中玻璃体灌注组的术后CVA与术中非玻璃体灌注组的术后CVA比较无统计学差异（P=0.052）。术后39眼CVA有不同程度的提高，术后CVA＜0.3者19眼，主要与原有眼底病有关，其中黄斑病变（黄斑裂孔、水肿及前膜）5眼，糖尿病视网膜增生病变5眼，孔源性视网膜脱离术后4眼，眼外伤3眼，视网膜静脉阻塞1眼，视网膜静脉周围炎1眼。
2.2术中情况及术后并发症
术中情况：42眼超声乳化同期植入后房型人工晶状体，其中38眼IOL囊袋内，3眼IOL前囊上，1眼因1/2以上晶状体核掉入玻璃体腔，2期植入人工晶状体；所有患者均有不同程度前房深度的大幅度变化伴随瞳孔直径变化；术中发现悬韧带断裂5眼（约1个象限）；术中后囊破裂6眼，其中乳化晶状体核时后囊破裂3眼，分离晶状体后囊粘连时后囊破裂2眼，注吸皮质时后囊破裂1眼；3眼晶状体物质掉入玻璃体腔，其中1眼再行PPV；晶状体物质与后囊紧密粘连4眼。术后并发症：角膜轻、中度水肿23眼，最长经药物治疗1mo后恢复，无重度角膜水肿和角膜失代偿发生；后发性白内障4眼，其中术中已发现后囊混浊3眼，均行YAG后囊切开术；视网膜再脱离2眼，为眼外伤和增生性糖尿病视网膜病变眼，其中眼外伤眼术中行玻璃体腔液体灌注，增生性糖尿病视网膜病变眼术中未行玻璃体腔液体灌注，2眼经再次手术治疗后视力恢复＜0.1。
3讨论
PPV后白内障的发生率报道不一，黄斑部视网膜前膜PPV后白内障发生率为12.5%～68.0%，而2a后可达 78%；糖尿病性视网膜病变者行PPV后白内障发生率可达88%；PPV联合气体或硅油填充术后白内障的发生率可高达 100%[1]。PPV后白内障的发生与下列原因有关：与年龄相关：患者年龄≥50岁，术后并发性白内障的发生率高[2]；与不同眼内填充物的成分有关：戚卉等[2]报道PPV后玻璃体腔内填充180mL/L C3F8气体术后白内障的发生率52.08%，填充硅油术后白内障的发生率为82.76%，填充BSS平衡液术后并发性白内障的发生率为 43.48%。Hsuan等[3]认为填充硅油术后白内障的高发生率的原因与硅油进入房水循环通道，改变晶状体周围房水构成，使晶状体处于乏氧状态，从而间接影响晶状体代谢有关；与PPV后发生的并发症有关：Bettelheim等[4]认为，PPV后眼压升高使晶状体混浊发生的危险性增加。而Ayaki等[5]认为，PPV后发生葡萄膜炎使玻璃体腔各种炎症介质增多，破坏血房水屏障，使得自身晶状体上皮源性生长因子抗体进入前房，进而减少上皮源性生长因子的水平，晶状体上皮细胞受到了破坏，使得晶状体发生混浊；与PPV本身的刺激有关：PPV过程中光导纤维产生的光毒性，内眼手术过程中导致晶状体蛋白过氧化以及由手术所诱导的晶状体生物化学微环境的改变[6]，手术器械的直接损伤等[7]，均为PPV后影响晶状体透明度的因素。同样，由于PPV的手术损伤，PPV后白内障多伴有不同程度晶状体悬韧带的离断，这已被多位学者证实[2，3，69]。
PPV硅油取出眼行超声乳化是否术中行玻璃体腔液体灌注，不同学者观点不一，彭秀军等[9]认为，超声乳化与囊外手术不同，其切口密闭，如植入折叠人工晶状体，不需扩大切口，只要操作得当，手术中可维持较稳定的眼内压，不会引起眼内压的陡然变化；而玻璃体腔灌注口可增加手术创伤，因此他认为对于熟练的术者可不必行玻璃体腔灌注。Ahfat等[10]报道了 45例PPV后白内障的超声乳化，术中6例视网膜脱离和增生性糖尿病性视网膜病变的病例出现“灌注偏离综合症”，即在初期出现突然的前房加深后，还相反的可见有前房变浅和瞳孔缩小；Ahfat等认为对于玻璃体清除很彻底的复杂性视网膜脱离、眼外伤等病历，多次行PPV的病历，可疑晶状体损伤和硅油残留等病历，在白内障手术中行玻璃体腔液体灌注可减少“灌注偏离综合症”的发生，有利于术中眼压的良好控制，避免巩膜塌陷，促使玻璃体腔和前房内残留的硅油排出。朱晓青等[11]对352眼PPV后白内障的超声乳化进行分析，发现后节眼内灌注并未增加手术并发症的发生，且灌注组低眼压及脉络膜上腔出血几率明显降低，因此她认为，对于硬核，多次手术眼，或白内障手术经尚不丰富者最好加做眼内灌注。我们同意Ahfat等和朱晓青等的观点，如伴有以下因素者，PPV后白内障的超声乳化中最好行玻璃体腔灌注：（1）术前发现有复杂超声乳化因素的病历，如高龄且伴有硬核者，术前疑似晶状体悬韧带断裂或松弛者，瞳孔过小且伴有硬核者；（2）有复杂玻璃体和眼底病史且出现PPV围手术期并发症的病历，如PPV围手术期发生脉络膜上腔出血者，增生性糖尿病视网膜病变可疑有视网膜前膜或牵拉条索者，复杂性视网膜脱离、眼外伤者，多次行PPV者；（3）术前眼压过低（≤8mmHg）或前房过深病历；（4）可疑硅油残留病历；（5）经验不丰富的术者。另外，本组病历分析发现术中玻璃体腔灌注组的术后CVA与术中非玻璃体灌注眼组的术后CVA比较无统计学差异，因此，我们认为只要操作得当，玻璃体腔灌注口不会影响术后视力。
在手术技巧方面，我们建议：（1）PPV后玻璃体腔因失去玻璃体支撑，切开眼球后如眼内液体大量外溢，眼压及眼球形态难于维持，因此，在做透明角膜切口时，切口隧道应长于普通超声乳化切口，以保持切口的密闭性；如选择巩膜隧道切口，应避开既往手术切口；（2）撕囊直径应足够大，最好≥5.5mm，以降低碎核过程对悬韧带的牵拉，同时方便手术后进行眼底检查；（3）水分离要充分，特别是对于疑似有晶状体悬韧带或后囊不健康者，或可将核部分游离至前囊前乳化晶状体核，这样可以减轻对后囊的压力，同时增加手术安全性；（4）乳化晶状体核时，应根据前房深度变化调整灌注流量、负压和灌注瓶高，本组病历术中我们维持灌注瓶高在40～70cm，灌注流量22～25mL/min，负压150mmHg，保证在足量灌注流量的前提下较慢速的乳化速度，避免高流量、高负压的超声乳化方式，以维持前房正常深浅，减少手术中“浪涌现象”的出现；如出现“灌注偏离综合症”，应降低灌注瓶高，减慢手术速度；术中应多采用机械碎核法（如phaco chop或stop and chop法）乳化晶状体核，在吸住核后发生超声波，以避免对角膜内皮的损害；如术中做玻璃体腔灌注，应根据眼内压力情况随时打开或关闭灌注管来调节灌注液量，需注意的是超声乳化吸出时应关闭灌注管，以减少“浪涌现象”；（5）PPV后患者后囊下无玻璃体支撑，术中更容易发生后囊破裂。Pinter等[12]总结了52例玻璃体切除术后眼和53例非玻璃体切除术后眼行超声乳化的术中并发症，发现前者后囊破裂的发生率为5.7%，后者为1.9%，而核碎块进入后节的发生率前者为1.9%，后者为0.0%。如发生后囊破裂，囊袋内晶状体物质会快速坠入玻璃体腔，术者多无反应时间，因此，尽量减少后囊破裂，是减少出现术中严重并发症的保证。（6）对于后囊膜混浊的处理，应以保证人工晶状体植入前后囊完整，手术安全为第一原则。在水分离和超声乳化时如发现晶状体物质与混浊的后囊膜粘连，宜用水或粘弹剂小心分离，勿使后囊破裂，对于难于分离的粘连，应先行清除晶状体物质后再处理。本组病历术中未采用后囊膜撕开的方法，而是术后行Nd:YAG激光后囊膜切开术，也能达到良好效果，同时提高手术的安全。
PPV后白内障手术后视功能的恢复取决于患者视网膜，特别是黄斑的功能。本组病历中，术后视力＜0.3的19眼主要与原有眼底病有关，特别是对于如黄斑裂孔、黄斑前膜等黄斑病变，复杂性视网膜脱离和眼外伤，增生性糖尿病视网膜病变同时伴有黄斑病变的患者，PPV后行超声乳化手术，应降低手术效果的预期，以减少医疗纠纷的发生。值得注意的是，此类患者的术后对眼底的随访十分重要，一旦发现问题应及早治疗，以保证白内障手术效果。
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