再论白内障手术重在复明

　　中华眼科杂志 1999年第2期第35卷 专家述评

　　作者：何守志

　　单位：100853北京，中国人民解放军总医院眼科

　　白内障手术重在复明，这个提法好。它不仅指出了作为多发病常见病的白内障治疗的基本方法，更强调了白内障治疗的最终目的是复明这个核心问题。
 
　　自1745年第一例真正意义上的白内障摘除术以来，250余年间，白内障手术无论在术式还是在器械、材料及相关设备等方面均经历了重大的发展和改进，形成了与时代相适应的手术方法。尤其是在近代，随着科学技术总体水平的提高，白内障手术方法融进了更多的高科技成分，确定了无论在理论上或是在操作程序中均与以往理解不同的现代手术概念，使白内障手术成为最有挑战性和先进性，并能代表当今眼科手术最新进展的手术方法之一。这是多少代人经过不懈努力的结果，是眼科前辈及同道对人类的重大贡献。

　　白内障手术何以成为如此被关注的焦点，并以如此惊人的速度向前发展，其中一个重要原因是白内障本身的普遍性及白内障手术的广泛社会性。自从白内障手术诞生的那一天起，人们就将复明作为考虑一切问题的出发点，并为此付出巨大艰辛。时至今日，随着现代生活节奏加快和对生活质量要求提高，人们对白内障复明的要求更加迫切和凝重。作为医生，尤其是作为白内障手术医生，对此必须有较常人更深切的理解。只有这样才能明确自己面临问题的严肃性、重要性和责任的重大。

　　然而，我们必须清醒的看到，伴随着白内障手术发展的每一个阶段，或多或少都存在着与复明宗旨相悖，甚至产生令人痛心后果的不良现象。如何减少甚或避免这种情况的发生，也是摆在我们面前十分尖锐而现实的课题。
 
　　前事不忘，后事之师。1949年第一例人工晶体植入手术成功，激起了人们探索新手术方法的热情，对人工晶体材料、制作工艺及临床诸方面进行了大量的探索，使之实用技术日趋成熟，但这期间确实存在着以狂热为基础的盲目性和缺乏责任心的急燥情绪，使人工晶体植入术在推广过程中走过了一大段弯路。在早期的临床总结报告中，由于技术不成熟及人工晶体设计本身的问题致术后严重并发症高达40%以上，使不少期望复明的白内障患者，因手术而致盲。这种惨痛的教训，应该永远记取。最近国内一份防盲流行病学调查结果显示，一组已做过白内障手术患者中,日常生活视力≤0.05者占38.8%,其中植入人工晶体的视力≤0.05者占13%。这一结果既令人惊讶又令人痛心。还有一个例子，一个农妇怀抱一个3岁幼儿到处求医，病史很简单，即患儿双眼先天性白内障，在当地由同一医生先后手术，术后仍无视力，检查结果表明是手术失败致眼前节结构紊乱，很难再通过手术复明。人们不禁要问，是手术条件、手术技术、还是责任心问题，竟在孩子的2只眼睛上先后进行失败的手术，致孩子终生残疾。这种例子虽是极个别现象，但反映的却是极具典型意义的社会伦理问题。
 
　　目前，我国白内障手术的现状总体上是好的。但也应该看到，在新技术不断涌现，传统概念不断更新的热潮中，尤其应该注意复明手术不复明的问题。

　　白内障手术重在复明，其现实意义在于处理好如下几个关系。一是积极引进新技术和盲目效仿。这是一个老话题，但却具有明显的现实意义。我们一贯提倡结合我们自己的情况，积极创造条件，引进一切先进的技术；同时我们也强调，引进技术必须稳妥。稳妥意味着沉稳和妥当，只有踏踏实实吸收消化新技术，稳稳当当的推广普及，才能使新技术具有生命力。在引进新技术方面，我们既反对简单的“拿来主义”，也反对大轰大嗡的“一窝蜂”倾向。设想连基本的显微手术设备尚不具备，更谈不上熟练的显微手术技术，却侈谈如何开展超声乳化白内障摘除术，是不是显得太幼稚。同样，不具备钻石刀和折叠晶体条件，却简单效仿透明角膜切口技术，是不是也算得上引进新技术的误区？这是一个值得思考的问题。第二是对待新技术的态度，是循序渐进还是急功近利。在发达国家，每提倡和推广一项新技术，都要经过相当慎重严格的审批制度，一旦成熟，将有相应的训练课程和技术标准出台，以保证新技术推广。正如美国，医生即使有丰富的白内障囊外摘除的经验，但要完成向超声乳化技术的转换，也必须经过相当严格、正规的过渡课程（transitive course）训练。所谓学习曲线（learning curve）正是这种训练过程和反映这种训练效果的体现。相反，我们有些人，不考虑客观条件，更不重视对新技术的消化吸收，认为“买了机器就能做”，采取的是急功近利策略。匆忙上马，缺乏技术支撑，结果付出相当大的代价，这种例子并非绝无仅有，应引起警惕。第三是关于适应证的选择中患者和医生的双向性。提到适应证，大多数人理解为对病例的选择。其实，适应证也存在对医生的选择问题。同样一个患者，对一个有经验的医生来说无论在诊断、手术设计、手术操作和术后处理方面显得更为老练，因此是很好的适应证；相反，对尚无临床经验的年轻医生，可能就显得无所适从，因此就不是适应证。在这方面，我们不赞成不考虑自身技术条件，而无限放胆的蛮干。先前提到的那位连续给患儿作了二次失败手术的医生，如果稍微冷静一些，或是介绍到条件更好的医院手术，或是请有经验的医生指导，想来悲剧不会发生。关于患者的适应证，还有一个错误的认识，那就是对先进技术理解的片面性，认为某某手术是万能手术。对于超声乳化手术的理解就存在这样一个误区。其实，正如先前提到的，与所有先进技术一样，超声乳化白内障吸除术并非万能手术，同样有其自身的局限性。有些人为了追求超声乳化的绝对性，对Ⅴ级硬核白内障的手术难度缺乏足够认识，一味提高超声能量和延长手术时间，结果引起术后严重并发症就是一个沉痛教训。第四是强调还是忽视正规培训。正规化培训是一切新技术具有生命力的基础。正规化培训，是指利用一切可以利用的视听教材和实验手段，进行规范化的手术训练过程。以超声乳化技术为例，如果在未掌握基本技术之前，连一本书未读、一盘手术录像未看、一次动物实验未做，怎么能取得有关的理性和感性实践经验，又怎么能积累丰富的亚临床经验；当然更谈不上安全、顺利的过渡到临床。强调正规化培训，除重视实验手段外，理论指导的意义不容忽视。正如以前提到过的，一部分人热衷于硬件建设，却忽略了对其基本工作原理、特殊技术的理论依据的深入研究，采取“拿来主义”。这种技术状态充其量是简单模仿，只能是长期处于似懂非懂的停滞不前的状态，更为严重的则是给患者增加不必要的痛苦。第五是如何看待现代囊外白内障摘除术和超声乳化白内障吸除术的关系。毋庸置疑，超声乳化技术是集光、机、电等高科技含量较高的现代临床技术，是发达国家科技发展及生活快节奏和高质量要求的产物。在美国，经过30年的摸索和提高，现在已成为临床医生热心提倡和努力掌握的基本技术，其普及率大大超过85%。然而，在发展中国家，由于各方面条件的限制，其普及程度受到明显的制约。其主要原因，正如新加坡国家眼科研究所所长Arthur S M Lim所指出的，一是不断增长的费用，二是长而困难的学习曲线。Lim强调，即是在良好的培训中心，最初100例的并发症发生率也相当高。这一现实确实令一些人望而生畏。其实还有一个潜在、但却十分重要的原因，那就是现代囊外摘除术本身所具有的优势，仍然在刺激人们的热情使之对其爱不释手。根据我国目前国情，在相当一段时间内，囊外白内障摘除术仍将是白内障主导手术之一的提法是有根据的。那种认为囊外白内障摘除术已经过时，甚至企图不经过规范的囊外白内障摘除术训练，直接过渡到超声乳化技术的想法，起码在目前是不恰当的。第六是关于规模化手术问题。这是一个新概念。所谓规模化手术，是指以最精炼的手术成员组合，在一个单位时间内高质量完成最多数量的手术。在发达国家，由一个术者在一天内连续完成二、三十例手术是司空见惯的事。它充分反映了高质量、高效率和低投入的社会需求模式。因此，要求在手术前后和手术中的每个环节都要精雕细刻，以最大限度的节省时间，这同样需要有先进的管理和组织保证。以超声乳化为例，透明角膜切口、表面麻醉等技术的出现，都暗含着尽量缩短手术时间的因素。然而，在我国大多数地区，面临的最大问题是基本技术的普及和提高，规模化手术的要求尚不紧迫。试想，为了提高效率，即每一例手术缩短几分钟；同保证质量，即保证复明效果的大前提比较，孰重孰轻？这是不言而喻的。所以，在条件尚未具备，主要任务是解决效果问题而不是效率问题的地区，暂缓追求规模化潮流是明智的。有保证规模化手术的先进设备，但缺乏相应的管理和组织，仍按老规矩运行，这不是完整的新技术，甚至会造成巨大的浪费。

　　白内障手术重在复明，这是永恒的主题。只要我们在医疗实践中牢记这一宗旨，强调白内障手术重在复明，在总体上把握好推广新技术的节奏，在具体技术细节上处理好每个关键环节，一定会推动白内障手术总体水平的提高，取得预期效果。白内障手术，重在复明。