【摘要】 目的：评价定位钩劈核技术在白内障小切口手术中的应用效果。方法： 做5.5～6.0mm一字形巩膜隧道切口，采用定位钩劈核技术对219例219眼老年性白内障进行囊外摘除术并Ⅰ期植入PMMA人工晶状体。结果：219例全部成功完成定位钩劈核，术后3d裸眼视力≥0.5者182眼（83.1%），≥1.0者37眼（16. 9%），手术并发症主要有角膜水肿和前部色素膜炎，经常规治疗3d后痊愈。结论：结果提示定位钩劈核技术简便易行，可有效解决核大切口小的矛盾，减少术后角膜散光，早期获得良好的视力。
【关键词】 定位钩劈核 小切口 白内障囊外摘除术
0引言
白内障小切口手术技术日趋成熟，但学者们对硬核的处理方法各有所长。我们于20070312/20080920在“复明一号”流动眼科手术车上施行白内障小切口手术1018例，其中对219例219眼采用定位钩劈核技术，取得了较好的效果，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象
本组病例全部为老年性白内障患者共219例219眼，其中男112例112眼，女107例107眼；采用Emery分级法，III级核132例132眼，IV级核87例87眼；年龄58～92（平均78.5）岁。术前视力： 0.15～光感。所有患者均进行常规术前检查，由我们亲自施术。采用美国Alcon公司Ocusean A超，日本Nidek公司KM500角膜曲率计测量并计算植入的人工晶状体度数，全部植入河南宇宙PMMA硬性人工晶状体。
1.2方法
北京双鹤药业有限公司生产的复方托吡卡胺滴眼液，间隔5min散瞳1次，共4次，20g/L利多卡因2mL+7.5g/L布比卡因各2mL做球周麻醉，开睑器开睑，上直肌穿线固定眼球，做上穹隆基底结膜瓣，巩膜表面烧灼止血，上方角膜缘后1.5mm处作一字形巩膜隧道切口5.5～6.0mm宽，用隧道刀板层分离巩膜至透明角膜缘内1.5～2mm，行前房穿刺，前房内注入粘弹剂。做6～7mm直径之环形撕囊，进行水分离。用两个平针头旋转晶状体核并轻压一侧使对侧翘起，拨动晶状体核使其旋而脱出囊袋。在晶状体核前后注入少量粘弹剂，国产苏州六六公司生产的晶状体圈套器（圈径4～5mm）沿晶状体核后表面滑入，使之托于圈中稳固，左手持定位钩沿晶状体核前表面滑入，向下缓慢前后持续用力，将晶状体核从中劈开，左侧一半向左前轻推，钩压右侧半核滑出切口。前房内晶状体核前核后再次注入少量粘弹剂，重复钩压动作夹持滑出残留半边晶状体核。注吸清除残留皮质至干净，前房和囊袋内注入粘弹剂，人工晶状体植入囊袋内呈水平位，平衡盐液置换前房残留皮质与粘弹剂，检查巩膜切口有无漏水，必要时100尼龙线缝合一针。球结膜下注射抗菌药物，单眼包扎，送回病房。
2结果
2.1术后视力恢复情况
在 219例219眼中，其中术后3d裸眼视力≥0.5者182例182眼(83.1%)，≥1.0者37例37眼(16.9%)。
2.2术后并发症
术后所有病例切口无漏水现象，前房恢复良好。角膜水肿11例11眼（5.0%），主要在角膜上半部分接近切口处。前部色素膜炎6例6眼（2.7%），经常规对症处理，3d后痊愈，无1例后囊膜破损。
3讨论
现代白内障小切口手术采用了大量白内障超乳化手术概念，例如巩膜隧道切口、环形撕囊术、水分离技术等，主要不同之处在于对硬性晶状体核的处理。在白内障小切口手术中如何将晶状体核从6mm的切口中取出，且不损伤角膜内皮，晶状体核的处理技术显得尤为重要。我们采用定位钩劈核技术，取得了较好的临床效果，我们的体会是在技术要点上：（1）圈套器完整抱核取出，在6mm外切口显得困难，即使内切口扩大到8mm有时也难以奏效。这是因为6mm的切口张开时，弦长会缩短。强行出核时会对角膜内皮细胞产生挤擦损伤，而且难以恢复，这是与超声乳化手术后角膜水肿的根本不同之处。（2）器械对晶状体核的稳固性，晶状体核垫板不如圈套器，如同苹果放在桌上和放在杯口的不同垫板滑入晶状体核后对后囊膜的安全性较圈套器差。（3）切核刀需另外购置而定位钩易得切核刀出入前房时尖锐的刀尖对角膜后弹力层有潜在的危险，容易使之剥离，也容易损伤内皮，较之顶端钝圆的定位钩，切核刀的安全性差。（4）开始用定位钩劈核时会感觉难以劈开，因晶状体核后极部漏入圈后，劈核时易出现藕断丝连的现象。稳定加压和缓慢钩拉可以解决，分核时一定使定位钩压在圈套器上，左右相向分离。如果没有切压到圈套器就分核，容易使一半的核向后翻立，压迫后囊或悬韧带[1]。（5）劈开的半核取出时，定位钩和圈套器的钩压是一个重要的方法，使核轻轻滑出切口而忌强行拉出。即使是直径10mm的大硬核，劈开后一侧也<5mm，加上厚度，从6mm切口中也可滑出[1]。（6）对于缺乏劈核经验的术者，请勿强劈黑核。这种情况下扩大切口将核完整抱出，保证后囊完整是明智的选择[2]。另外，对于黑核的前囊膜环形撕除要足够的大。（7）粘弹剂对于角膜内皮、虹膜和后囊膜的保护在小切口手术中显得尤为重要，劈核前后两次注入少量粘弹剂，是保证术后角膜清亮、虹膜反应轻微的重要条件。（8）圈匙进入晶状体核后其实是很安全的。原因是晶状体核从囊袋内脱入前房后，原来的空间大部分被粘弹剂充填，圆形的圈匙滑入不会对后囊膜的安全造成威胁。（9）软核的处理以水分离为主，多采用水娩法或粘弹剂挤压，定位钩难以使之完整分裂。
定位钩劈核技术在白内障小切口手术中完全可以成为简易有效的方法，熟练掌握这一技术不需特殊器械，术者不会再为出核而困惑。对于虹睫炎、青光眼术后等并发的白内障，粘弹剂保护应放在第一位考虑。角膜切口的白内障手术中手法劈核困难，浅前房使定位钩劈核不易实施，术后角膜内皮混浊出现几率高，对于这种情况超声乳化则是目前最好的选择。
【参考文献】
1卢建民.梯形小切口手法碎核人工晶状体植入术.眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术) 2001;23(6):5556
2郭世宏，樊闻华，胡春香,等.晶状体核大小的测量及ECCE切口大小的探讨.湖南学院学报(自然科学版) 2005;7（2）：3536
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