【关键词】  视网膜脱离; 裂孔; 增生性玻璃体视网膜病变; 节段性垫术; 再手术方式

    1  资料与方法

    1．1  临床资料  1998年1月至2007年1月，笔者在本院首次行巩膜外节段性垫压手术者743例(746眼),其中再手术者38例（38眼,占5.09%)。男16眼,女22眼;18～76岁,平均53.5岁;右眼21眼,左眼17眼。所有患者经直接检眼镜、间接检眼镜或三面镜检查证实有1个以上的视网膜裂孔伴视网膜脱离。

    1.２  再手术患者原术前情况  　　３８例再手术患者均无明确的眼外伤史，非人工晶体眼或无晶体眼；单裂孔３１眼，多裂孔７眼；圆裂孔１６眼，马蹄孔２２眼；裂孔部位：颞上象限１５眼，颞下象限１８眼，鼻上象限１眼，鼻下象限２眼，多个象限２眼；－６.００?D以上高度近视５眼，中、低度近视２4眼，正视、轻度远视9眼；对侧眼已行视网膜脱离术１眼；PVR分级（按1983年美国视网膜协会制定的标准分）:PVRB级１４眼，PVRC1级17眼，PVRC2级７眼。

    １.３  原手术方式及手术情况  ３８例再手术患者原均行节段性垫压术，术中未放液17眼，术中放液21眼，其中11眼术中行玻璃体腔注气术（注入惰性气体6眼，注入消毒空气5眼）；原术中在直接检眼镜直视下冷冻７眼，在间接检眼镜直视下冷冻３１眼；原术后检查裂孔在加压嵴前坡１５眼，嵴中央１１眼，嵴后坡１２眼。

    1．4  再手术时间  术后≤1周17眼,1～2周5眼,2周～2个月5眼,2～6个月7眼,＞6个月4眼。

    1．5  再手术前增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)分级  PVRB级9眼，PVRC1级17眼，PVRC2级9眼，PVRC3级3眼。

    1．６  裂孔大小情况  ＜1DD 13眼，1～2DD 17眼，2DD～40° 5眼，40°～70°裂孔2眼,＞70°裂孔1眼。

    １．７  手术失败原因  原裂孔未封闭19眼，遗漏裂孔5眼，PVR牵引8眼，新裂孔形成6眼。

    １．８  再手术方法  原裂孔未封闭及PVRB、PVRC1、PVRC2者仍行巩膜外节段性垫压术,仅调整垫压物位置、大小、方向或调整加压嵴高度及加强冷凝21眼；对于遗漏裂孔、新裂孔形成及PVRB、C1、C2者另外加一个节段性垫压或加大原节段性垫压7眼；视网膜裂孔缘有明显PVR牵引者行巩膜外环扎+节段性垫压2眼；单纯玻璃体腔注入惰性气体，裂孔复位后激光凝固5眼；PVRC3级行玻璃体切割联合惰性气体注入2眼，硅油内填充1眼。

    2  结  果

    经第2次手术视网膜完全复位31眼，部分复位4眼，仍然脱离3眼（后转上级医院进一步治疗）。观察半年结果：视网膜完全复位30眼，部分复位2眼，继发再脱离3眼（其中原完全复位者1眼，原部分复位者2眼），最终成功30眼（78.95%），有效32眼（84.21%）。再手术方式及其疗效见表1。

    3  讨  论

    裂孔未封闭是手术失败的最主要原因，包括裂孔定位不准确、冷凝位置偏离或量不够、外垫压物位置大小或方向不正确、PVR致裂孔鱼嘴形成等。遗漏裂孔严格上讲可归类于裂孔未闭。间接检眼镜的熟练使用，可明显提高视网膜脱离手术的复位率。术前一定要努力把裂孔找全并查清变性区情况,为了检查周边微小的裂孔,对周边的巩膜顶压很重要。术中通过巩膜压陷法对可疑裂孔及变性区作进一步检查,对可疑区行诊断性冷凝,但绝不能被用冷凝可发现裂孔的想法所迷惑,绝不能过度冷凝,宜选择中等强度的冷凝。准确定位裂孔并行有效的最小损伤的节段性外垫压。在行环行垫压及环扎时要注意防止裂孔处网膜形成放射状皱褶。对于大裂孔病例，放射状垫压一般可有效防止鱼嘴现象的发生。本文资料再手术病例中裂孔未闭占50%，遗漏裂孔占13.16%，手术失败最主要的原因是对裂孔的处理失当和遗漏，由此可见，巩膜外节段性垫压术仍应是再手术的首选术式。对裂孔明确、无明显PVR者可通过调整垫压物位置大小或方向、加压嵴高度、补充冷凝及另加一个节段性垫压等方法一般能达到满意的效果。不要任意延长节段性垫压的圆弧长度,也不要做任意的环扎,这不是好的办法。上方孔合并低眼压、周边孔合并后极孔、裂孔后缘鱼嘴现象等术中联合玻璃体腔注气（消毒空气、C3F8、SF6）一般能达到复位网膜的目的。对视网膜脱离术后5～7天，网膜下液尚未吸收，裂孔在嵴上但贴附不平伏，玻璃体腔注气可作为术后早期补救措施,相当部分病例可获得成功的机会。 气体顶压及单纯加高垫压视网膜复位后裂孔缘必须用激光充分封闭。

    PVR是导致孔源性视网膜脱离手术失败与复发的最重要原因之一,是视网膜脱离手术最终失败的主要原因。本文资料中PVR致手术失败及复发者占21.05%。临床上随着寻找裂孔、封闭裂孔等技术的不断提高完善，裂孔处置不当或遗漏裂孔导致手术失败的比例正在逐渐下降，而PVR牵引导致手术失败与复发在临床上越来越受到重视。PVR可致裂孔活化和新裂孔形成。过度冷凝、放液后低眼压、玻璃体注气、玻璃体切割、慢性炎症、玻璃体积血、脉络膜渗漏、手术创伤等均可引发PVR。王方等［2］认为孔源性视网膜脱离患者巩膜扣带术前有不完全性玻璃体后脱离、低眼压及单一视网膜裂孔大于2DD可能是PVR发生的主要危险因素。再手术患者一定要选择合适的最小创伤的手术方案,减少PVR发生发展的刺激因素。再手术方式应根据上次手术失败的原因、裂孔的位置、裂孔周围增殖的情况等灵活选择，再手术前PVRB、C1、C2级者可仍考虑首选节段性垫压,必要时才行环扎联合节段性垫压术提高成功率;对PVRC1、C2级者，若考虑基底部可能存在难以发现的小裂孔是导致手术失败的原因时，环扎应是适宜的选择，有助于提高成功率；PVRC3、PVRD级者选择玻璃体切割,在此基础上行惰性气体或硅油内填压。必须避免再手术盲目加用环扎或玻璃体切割的倾向，一定要综合分析，以最小创伤为原则，既要确保手术成功，又要尽可能地减小术后继发并发症的风险，以利获得最佳的术后视力。

    裂孔大小也是影响节段性垫压手术成败的重要因素之一，本文资料再手术患者中裂孔大小＞1DD者占65.79%。大裂孔患者手术易失败及复发可能与裂孔封闭不良、术中冷凝点数多、术中玻璃体腔注气等因素有关。大裂孔圆弧度＜40°,裂孔后缘不卷曲、不倾倒,2个以上海绵边靠边缝合垫压可以复位;若大裂孔弧度达40°～70°,特别是位于下方的大裂孔或一群裂孔膨胀气体不能使用或年轻患者,巩膜袋垫压是合适的选择；对于圆弧度40°～70°的上方裂孔宜使用膨胀气体联合光凝；＞70°大裂孔须选择眼内手术治疗(惰性气体或玻璃体切割+惰性气体或玻璃体切割+硅油内填压)［3］。大裂孔(特别是＞2DD)病例由于多种因素的综合影响,尽管选择了适宜的手术方案,手术成功率仍较低。

    可见,再手术方式必须依据前次手术失败的原因及目前裂孔、PVR等情况全面综合分析决定,再手术患者仍应首选合适的最小创伤的手术方案,只要选择适宜的手术方式再手术仍能取得较高的成功率。