【摘要】 目的：分析影响Terson综合征手术预后的相关因素。方法：回顾性分析200001/200801间收治15例（26眼）Terson综合征患者的临床资料，分析性别、年龄、病因、病程、视网膜下出血、眼内增殖、视网膜或锯齿缘裂孔等对视力提高的影响。结果：患者的病程（P<0.01）、合并视网膜下出血（P<0.05）影响患者的视力预后，而性别、年龄、眼内增殖、病因与视力预后无关。早期手术治疗有利于发现视网膜或锯齿缘裂孔，预防视网膜脱离，有利于患者的视力预后。结论：早期的手术治疗有利于患者视力的恢复，并可以早期发现视网膜裂孔或锯齿缘离断。长期存在的视网膜下出血可以影响视功能的恢复。
【关键词】 Terson综合征；视网膜下出血；视力预后
Analysis of the operative effect of Terson syndrome
HuaiYu Qiu, MaoNian Zhang
Department of Ophthalmology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
Abstract AIM: To analyze the relative factors which affect the vision result of the vitrectomy of Terson syndrome.
METHODS: There were 15 patients (26 eyes) diagnosed as Terson syndrome in our hospital from January 2000 to January 2008. The analytical factors included sex, age, cause,course of disease,subretinal haemorrhage,intraocular proliferative member,break of retina and ora serrata.RESULTS: The vision result was effected by disease course (P<0.01), subretinal haemorrhage (P<0.05). There were no significant relation between vision result and sex, age, intraocular proliferative member cause of disease etc. And early operation had benefit on finding retinal or ora serrata's break. CONCLUSION: The vision result of patients who has early operation are better than those who has long course disease and can find retinal or ora serrata's break timely. Moreover, long existence of subretinal haemorrhage can injury the vision results.
KEYWORDS: Terson syndrome; subretinal haemorrhage; vision result
Terson综合征是由于蛛网膜下腔出血后所致的眼部玻璃体出血。玻璃体手术可以快速的清除眼内积血，提高患者视力，减轻眼部并发症。本文回顾性分析我院200001/200801间收治的15例（26眼）Terson综合征患者的临床资料，分析影响手术效果的相关因素，包括玻璃体出血病程、合并视网膜下出血、眼内增殖、致病原因、视网膜或锯齿缘裂孔、年龄、性别等对视力预后的影响。
1对象和方法
我院200001/200801间共收治Terson综合征15例（26眼）。由于术后眼内注气影响视力检查，而又没有出院随访视力的3例（5眼），无法进行统计分析，故予以排除。另外因有2眼伴有视网膜全脱离或黄斑牵拉脱离，影响视力恢复，为排除偏倚，数据未纳入统计分析。实际纳入研究的病例为12例（19眼）。其中男7例（12眼），女5例（7眼）。年龄28～51（平均39.7）岁。分析内容包括患者的年龄、性别、病因（外伤、脑部血管瘤或自发蛛网膜下腔出血）、病程、有无眼内增殖、有无视网膜下出血、术前及随访的视力等（表1）。将资料录入SPSS 13.0数据库，采用独立样本t检验，单因素方差分析，及双变量相关分析等统计方法判断各个调查因素与术后视力提高程度之间的相关性。视力提高程度为随访的视力与术前的视力差值。
2结果
针对患者的性别、视网膜下出血、眼内增殖膜及视网膜裂孔这4个二分变量，采用独立样本t检验分析上述因素与视力变化的关系，结果发现患者是否合并视网膜下出血（t=2.682，P<0.05）与患者的视力提高之间的相关性具有统计学意义，提示术前视网膜下出血的存在会影响患者视力的提高。将患者病因分为3类，进行单因素方差分析探讨病因与术后视力变化的关系，结果显示3种病因的患者术后视力变化的差异无显著性（F=0.130）。对于年龄和病程这两个连续变量与视力变化之间的关系，采用双变量相关分析，结果显示病程与视力变化呈显著负相关关系（Pearson相关系数=0.598，P<0.01），提示病程长者视力预后较差。而年龄与视力变化之间相关性无统计学意义（Pearson相关系数=0.155）。另外，我们还发现病程与眼内增殖膜之间有明显负相关关系（Spearman相关系数=0.506，P<0.05），提示眼内出血的存在随着病程的延长可以促进增殖膜的形成。我们没有发现术中有视网膜裂孔或锯齿缘离断对视力预后有影响。其原因一方面可能是我们排除了由于裂孔导致视网膜脱离视力较差的2眼。另外也与病例中有视网膜裂孔的病例均手术时间较早，病程较短，所以视力预后较好。可见早期的手术治疗，可以早期发现视网膜的裂孔，及时激光解除玻璃体牵引等对症处理，避免后期视网膜脱离等并发症的出现，影响视力预后。
表1 Terson综合征12例（19眼）临床资料（略）
3讨论
3.1影响视力恢复的因素 病程：目前对于Terson综合征的治疗，没有一个统一的认识。一方面由于部分病例玻璃体出血可以自发吸收，一些临床眼科医师倾向于药物保守治疗;另一方面由于患者的自身情况不容许，不能耐受手术，客观上限制了玻璃体手术的实施。所以临床上经常会遇到病程较长的Terson综合征患者。由于眼内积血对视网膜细胞的毒性损害，以及增殖所致牵拉视网膜脱离等多种并发症，往往影响患者视力的恢复。有学者建议对于双眼玻璃体出血或者玻璃体出血吸收迹象不明显的患者，需在发病3mo内，至少对于其中的1眼行玻璃体切除手术[1]。而不是一直等待玻璃体积血的自发吸收，贻误治疗时机。Gibran等[2]建议早期行玻璃体切除的适应证为婴幼儿患者（以避免弱视），双眼玻璃体出血的患者。而保守治疗的指针是吸收快速的玻璃体出血、轻度的玻璃体出血、对侧眼视力正常的单眼患者以及由于之前存在的眼部病变，预计玻璃体手术预后不佳者。本组病例在手术过程中，对吸收缓慢的、双眼玻璃体出血的患者早期积极地进行了玻璃体手术治疗，不仅尽快恢复了患者的视力，还发现5例患眼的视网膜或锯齿缘的周边裂孔，通过及时给予解除玻璃体牵引、激光治疗，避免了视网膜脱离的发生。本文分析研究了玻璃体出血病程与视力预后的关系，结果表明眼内积血时间过长会影响视力的恢复程度，支持应该积极手术治疗。但对于具体的手术时间，目前还没有相关的临床指南。合并视网膜下出血：本组病例中有5例患者因合并视网膜下出血，虽然积极治疗，仍视力恢复不理想。可能原因是长期存在的视网膜下出血，可以造成对视网膜各种神经元的损伤，造成视觉传导障碍。另外，少量视网膜下出血可以早期吸收，而术中仍可见的视网膜下出血，一般为出血较多，吸收缓慢，所以损伤也较重。
3.2出血的来源 关于Terson综合征玻璃体腔出血的来源，尚不完全清楚，有些作者认为是由于蛛网膜下腔出血引起颅内压增高，压力通过神经鞘膜的鞘间隙传达到视乳头周围，进而引起视乳头结构的破坏，导致视网膜静脉回流受阻，压力升高而血管破裂，出血于视网膜或内界膜下，出血量大时可以穿透内界膜到达玻璃体内[3]。所以认为出血的来源为视网膜静脉。另外，早期有文献认为眼内出血直接来源于颅内的出血，即蛛网膜的出血通过视神经的鞘膜间隙，经损伤的视乳头周围组织扩散到视网膜下、视网膜、甚至玻璃体。最近，有文献报道在Terson综合征中发现双眼视神经鞘的出血增粗[4]，把蛛网膜下腔的出血与眼部的出血联系在一起，为这一机制提供了影像学的证据。也有作者认为玻璃体出血的来源为视乳头周围组织，因为发现眼内的出血以视盘为中心向周围扩散[5]。本文的病例中也发现从视乳头向玻璃体腔延伸的出血患者，表明该例患者玻璃体的出血是来源于视乳头周围组织。我们认为在不同的病例中，可能通过不同的机制导致眼内出血，不应以偏概全。本文的Terson病例较少，无法完成更详细的统计分析。如果能对危害视力相关的危险因素，比如视网膜下出血、视网膜增殖、视网膜脱离等的程度进行等级评估，观察这些因素与视力提高之间的关系，会更加理想。
【参考文献】
1 Augsten R, Knigsdrffer E. Terson syndromea contribution to the timing of operation for pars plana vitrectomy. Klin Monatsbl Augenheilkd 2007;224(8):674677
2 Gibran S, Mirza K, Kinsella F. Unilateral vitreous haemorrahage secondary to caudal epidural injection: a variant of Terson’s syndrome. Br J Ophthalmol 2002;86(3):353354
3王玲，朱晓华.Terson综合征16例玻璃体视网膜病变特征及疗效分析.国际眼科杂志 2005；5(6)：12111213
4 Gauntt CD, Sherry RG, Kannan C. Terson Syndrome With Bilateral Optic Nerve Sheath Hemorrhage. J Neuro Ophthalmol 2007;27(3):193194
5 Iwase T, Tanaka N. Bilateral subretinal haemorrhage with Terson’s syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244(4):507509
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