【摘要】 目的：报道眼内抗生素注药成功治愈玻璃体腔内注射曲安奈德后感染性眼内炎1例。方法：病例报道。结果：患者1例在接受玻璃体腔内注射曲安奈德后被培养证实并发感染性眼内炎，发病90多小时后进行了玻璃体腔内联合抗生素注射取得了满意的效果。结论：玻璃体腔内注射曲安奈德能够有效减轻视网膜分支静脉阻塞后的黄斑水肿，但患者应该被密切随访以警惕非感染性或细菌感染性眼内炎的发生。
【关键词】 眼内炎； 玻璃体腔内注射；曲安奈德
玻璃体腔内注射曲安奈德（intravitreal injection of triamcinolone acetonide,IVTA）因其短期疗效显著和适应证广而被眼科广泛使用，除了可以发生高达50％的术后眼压升高，往往需要药物来控制外[1,2]，最令人恐惧的并发症无疑是感染性眼内炎，Moshfeghi 等[3]曾经对多中心连续922次IVTA进行过分析，发现经过培养证实的眼内炎发生率为0.87%，部分患者视力预后不良甚至不得不行眼内容剜出。然而IVTA术后眼内炎具有自身特殊性和复杂性，如何鉴别假性前房积脓、感染性与非感染性眼内炎以及对感染性眼内炎的有效治疗都值得我们进一步探讨。
1病例报告
吴某，男，46岁，因左眼颞上黄斑分支静脉阻塞并黄斑水肿3mo于20070516上午10时左右在我院门诊手术室行玻璃体腔内注射曲安奈德（TA）4mg/0.1mL。注射前眼科检查如下：右眼视力1.0，左眼最佳矫正视力0.12，双眼前节检查正常，左眼底如图1A，眼底荧光血管造影（FA）见图2A，OCT示黄斑水肿（图3A）。5月18日傍晚患者自觉左眼视物模糊，无眼疼痛，次日上午8点来院复查，视力下降至眼前数指，除颞下少许结膜下出血外，无眼部充血和睫状压痛，角膜透明，房水闪光明显（图4A），前房无积脓，晶体前有絮状渗出，玻璃体尘样混浊，以下方为著并见位于下方的团状TA，间接眼底镜隐约能见到视盘和原颞上阻塞出血，考虑为眼内炎并立即给予散瞳、全身及局部抗生素（包括万古霉素）治疗，观察到当日下午5点时，患者病情无明显恶化。20070520上午再次复诊时，患者视力降至光感，前房积脓液平（图4B），玻璃体浑浊加重，下方玻璃体可见黄色渗出，眼底看不进，考虑急性感染性眼内炎，立即入院并急行玻璃体腔内抗生素注药（万古霉素1mg/0.1mL+头孢他啶2mg/0.1mL），同时行前房和玻璃体腔抽取液培养，术后继续全身和局部联合抗生素治疗，次日前房积脓消失，玻璃体混浊改善，待患者5月31日出院时，视力恢复至术前0.12，玻璃体下方轻度絮状混浊，5月30日眼底如图1B，FA见图2B，除了视盘荧光渗漏较前加重外，视网膜血管未见明显改变，眼内标本培养为表皮葡萄球菌（＋＋＋）。1mo后复查左眼最佳矫正视力为0.15，OCT如图3B，黄斑水肿消退。
图1 A：IVTA术前眼底示颞上黄斑分支静脉阻塞；B：感染性眼内炎2wk后眼底，下方玻璃体轻度混浊，原分支阻塞区出血增多（略）
图2 A：IVTA术前FA示颞上黄斑分支静脉阻塞；B：感染性眼内炎2wk后相同时间段FA，除视盘渗漏增强及颞上出血遮蔽扩大外，非阻塞区视网膜血管未见异常（略）
图3 A：IVTA术前黄斑OCT示黄斑神经上皮层水肿；B：IVTA注射后30d相同方向位置OCT所见（略）
图4 A：IVTA 70h后前房所见；B：IVTA 90h后的前房积脓（略）
2讨论
对IVTA后眼内炎而言，如何将感染性眼内炎与假性前房积脓以及非感染性眼内炎进行及时鉴别无疑是最为重要的事情。假性前房积脓被认为系部分曲安奈德结晶由玻璃体前移至前房所致，其特点为患者无不适，眼部无充血，下方前房角内可见团状药物，而非积脓液平，不影响视力，对眼球的结构和功能都不会产生影响，且多发生于人工晶状体手术后的患者，发生率大约为1%[4]；而非感染性眼内炎则通常被认为与对TA高度过敏、药物赋形剂的毒性或药物本身直接在玻璃体腔内扩散而非形成我们通常所见的团状结晶有关[5，6];除严重影响视力外，伴有前房积脓，前房细胞反应和玻璃体炎症[6,7]，但Sutter等[6]所报道的4例均没有眼前节炎症反应。
该患者从IVTA到最初发现视物模糊大约为55h，在严密观察下，又经过近40h的病情演变，我们形成了感染性眼内炎的初步临床诊断并最终被眼内标本阳性微生物培养所证实。通过对该患者的成功诊治以及查阅相关文献，我们获得如下启示。
除了假性前房积脓在临床上比较容易鉴别外，复习国内外文献[47]发现，IVTA术后感染性眼内炎与非感染性眼内炎的确很难从发病时间、临床表现等方面进行鉴别。也许因玻璃体腔内TA的存在，掩盖了病情的缘故，该患者除了视力显著下降外并没有任何眼部不适和充血水肿等表现。据报道多重聚合酶链反应（MPCR）5h即可检测出标本中的微量细菌和真菌，并具有高于传统培养的阳性率[8] ，这或许对早期鉴别IVTA后眼内炎的性质有所帮助，但其有创检测和对检测流程的严格质量管理要求无疑限制了它的推广和开展。
密切动态观察患者视力以及眼部病情演变曾被认为是鉴别两者的重要措施，但随之而来的困惑是非感染性眼内炎也必然伴随疾病由轻到重的发展过程，唯一不同的是它在不经过治疗干预的前提下，伴随玻璃体混浊历经1wk～2mo的消失，视力也随之改善[6]。但对现阶段任何一名眼科医生来讲，我们很难有勇气在炎症加剧期静观其变化而无作为，因此我们认为可取的方案为不论患者在疾病的任何阶段就诊，只要就诊视力优于数指，不妨在抗生素治疗前提下，密切观察患者一段时间（12～24h），如果病情恶化，视力降至光感，就应该采取更为主动的治疗措施(如下所述)更为妥当。
更为主动的眼内炎治疗包括玻璃体腔内注药和玻璃体切割手术，对大多数视力为光感的感染性眼内炎而言，经典的玻璃体切割手术无疑是我们的优先选择[9]。但或许正是由于眼内TA的存在以及其在炎症反应中的保护作用，该患者经过眼内注射抗生素等治疗后，视力能够很快恢复至术前水平，且术后短期内FA复查也没有发现明显的血管炎症等异常，因此我们建议对于IVTA后高度怀疑的感染性眼内炎，我们不妨首先采取玻璃体腔内注药，只有在注药不足以遏制病情恶化的前提下，才实施急症玻璃体切割手术，这种分析是建立在我们对IVTA后感染性与非感染性眼内炎难以鉴别以及本例感染性眼内炎发生至少40h后，经玻璃体腔内注药所取得的良好结局的基础之上，这既可以使那些非感染性眼内炎的患者免于本来就不需要的玻璃体切割手术，也大大降低了感染性眼内炎患者的经济负担和手术风险。
鉴于绝大多数接受IVTA的患者都是非住院患者，因此术前除了应该仔细向患者解释治疗目的和风险外，更应该强调定期复诊以及当患者发现不应该出现的眼部表现时及时与经治医生进行及时沟通或及时复诊的重要性。
【参考文献】
1 Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol 2003;87(1):2427
2 Wingate RJ, Beaumont PE. Intravitreal triamcinolone and elevated intraocular pressure. Aust N Z J Ophthalmol 1999;27(6):431432
3 Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, et al. Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection. Am J Ophthalmol 2003;136(5):791796
4 zkiris A, Erkilic K. Complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Can J Ophthalmol 2005;40(1):6368
5郑秀云，党光福，王超庆.曲安奈德玻璃体腔内注射诱发眼内炎二例.中华眼底病杂志 2006;21(4):245
6 Sutter FK, Gillies MC. Pseudoendophthalmitis after intravitreal injection of triamcinolone. Br J Ophthalmol 2003;87(8):972974
7 Roth DB, Chieh J, Spirn MJ, et al. Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection. Arch Ophthalmol 2003;121(9):12791282
8陆宏，管怀进，龚启荣.多重聚合酶链反应快速诊断感染性眼内炎的研究.中华眼底病杂志 2004;20(2):8183
9 Jiang CH, Zhang MH, Yang HY, et al. Encleation or evisceration after endophthalmitis risk factor analysis. Int J Ophthalmol(Guolji Yanke Zazhi) 2004;4(2):220223
|
