【摘要】 目的：探讨基层医院治疗先天性白内障手术方式及II期植入人工晶状体的技巧。方法：先天性白内障摘除术后患者67例(104眼)，年龄29～38mo，观察I期白内障摘除时3种手术方式（A组：单纯白内障吸出；B组：白内障吸出+后囊连续环形撕囊术；C组：白内障吸出+后囊连续环形撕囊术+前部玻璃体切除术）,后发性白内障以及其他并发症发生情况，II期植入人工晶状体并在术后随访1～3a。结果：I期白内障摘除术后后发性白内障发生率3组比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组与B,C组术后其他并发症(如：玻璃体疝、虹膜后粘连等)发生率亦有统计学意义(P<0.05)，B,C组术后其他并发症发生率差异无统计学意义。II期植入人工晶状体术后后发性白内障发生率3组比较差异有统计学意义 (P<0.05)。结论：基层医院行儿童先天性白内障摘除时I期行后囊切除联合前部玻璃体切除术能有效预防后发性白内障的发生，且并发症发生率与其它手术方式比较差异无统计学意义。该方法简便、安全，但远期影响有待进一步观察。
【关键词】 基层医院；后发性白内障；后囊连续环形撕囊；前段玻璃体切除
Study of surgical treatments of congenital cataract in basic level hospital
ChunLi Xu, Lin Li,Xia Li, Ling Xie,YongLi Yang
Department of Ophthalmology, No.474 Hospital, Ophthalmic Center of Chinese PLA, Urumchi 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Abstract AIM: To study the surgical treatments of congenital cataract in basic level hospital and the skills of stage II implanted artificial crystal. METHODS: Sixtyseven cases (104 eyes) after congenital cataract enucleation, aged from 29 to 38 months, were included in this study. The three surgical treatments of congenital cataract (Group A: simple cataract extraction; Group B: cataract extraction combined with posterior continuous curvilinear capsulorhexis (PCCC); Group C: cataract extraction combined with posterior continuous curvilinear capsulorhexis and anterior vitrectomy), occurrences of postoperative after cataract and other complications such as vitreous hernia, posterior synechia and so on, stage II implanted artificial crystal during followup for 13 years in these eyes were observed. RESULTS: Study of the posterior capsule opacification (PCO) incidences in stage I, there were significant differences among three groups (P<0.05). There were statistically significant differences with other complications among three group such as vitreous hernia, posterior synechia and so on (P<0.05), but there was no statistically significant difference in other complications in group B and group C. The PCO incidences in stage II implanted artificial crystal, there were significant differences among three groups (P<0.05).CONCLUSION: Cataract extraction combined with posterior continuous curvilinear capsulorhexis and anterior vitrectomy can reduce development of aftercataract and there are no statistically significant differences in other complications, which is a safe, easy and efficient method for preventing aftercataract in children.
KEYWORDS: basic level hospital; aftercatarat; posterior continuous curvilinear capsulorhexis; anterior vitrectomy
后发性白内障(posterior capsule opacification，PCO)已成为先天性白内障术后影响视功能恢复最常见的并发症之一，严重影响了手术远期效果，而且目前尚无特效的药物防治方法。我院于2002 05/2008 05收治了基层医院67例(104眼)白内障摘除术后儿童患者，现行II期人工晶状体植入术,并对I期不同手术方式的并发症情况进行统计，旨在探讨基层医院治疗先天性白内障手术方式，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 2002 05/2008 05我院收治了下级医院67例(104眼)白内障摘除术后儿童患者，男28例(37眼)，女39例(67眼)；年龄29～38（平均28）mo。其中合并内斜视2例，小眼球、小角膜1例(1眼)，眼球震颤20例。术前视力因患儿不配合未能检查。根据I期手术方式的不同将患者分为3组：A组10例（15眼）：单纯白内障吸出；B组27例（32眼）：白内障吸出+后囊连续环形撕囊术（posterior continuous curvilinear capsulorhexis, PCCC)；C组30例（57眼）：白内障吸出+PCCC+前部玻璃体切除术。Ⅰ期并发症观察：进行裂隙灯显微镜和眼底检查，观察比较3组后发性白内障及其人工晶状体植入术后并发症。将后囊混浊分为4级[1],2、3级具有临床意义，诊断为后发性白内障。玻璃体疝分三级[2]。虹膜后粘连范围分4级：0级：无粘连；1级：1～2个钟点；2级：2～3个钟点；3级：3～4个钟点。本组病历患儿视力检查不配合。
1.2方法 II期人工晶状体的植入方法：手术均在全麻下施行，术前托品酰胺充分散瞳。作上直肌牵引缝线，上方角膜缘后2mm处作巩膜隧切口，长约3.5mm，穿刺入前房，注入粘弹剂，顿性分离虹膜后粘连，剪除玻璃体疝，截囊针截开周边前囊膜，吸出增生的晶状体皮质，用囊膜剪剪除增生、机化的后囊膜，直径3～5mm，采用AMO丙烯酸脂三片式可折叠人工晶状体植入睫状沟，恢复瞳孔至圆。术后切口加缝10 0合成可吸收缝线。
统计学分析：所有资料组间比较均釆用χ2检验。
2结果
2.1Ⅰ期手术后并发症观察结果 后发性白内障、玻璃体疝、虹膜后粘连结果（表13）。后发性白内障观察结果：A组患者视轴区有明显膜增生者14眼，混浊程度达2级或3级，后发性白内障发生率为93%；B组所有患者周边残余后囊膜有不同程度混浊，视轴区有明显膜增生者6眼，混浊程度达2级或3级，后发性白内障发生率为19%; C组患者周边残余后囊膜有不同程度混浊，视轴区不均匀混浊者3眼，混浊程度2级，后发性白内障发生率为5%。A组与B,C组比较差异有统计学意义(χ2=62.71，P<0.05)。B,C组比较差异无统计学意义(χ2=11.02，P>0.05)。玻璃体疝观察结果：A组患者均无玻璃体疝发生；B组玻璃体疝发生者7眼，为Ⅰ°～Ⅱ°玻璃体疝,发生率为22%; C组患者均无玻璃体疝发生。A,B,C组比较差异有统计学意义(χ2=0，P<0.05)。虹膜后粘连观察结果：A组患者均无虹膜后粘连发生；B组虹膜后粘连发生者12眼，发生率为37%; C组虹膜后粘连发生者16眼，发生率为28%。A组与B，C组比较差异有统计学意义(χ2=2.21，P<0.05) ;B，C组比较差异无统计学意义(χ2=0，P>0.05)。
2.2 II期人工晶状体植入结果 A组全部植入人工晶状体，并发症少，但需在术中装入人工晶状体后行后囊膜截开。B,C组人工晶状体成功植入率亦为100%。
2.3 II期人工晶状体的植入术后并发症（表4） 本组患者术后有不同程度前房渗出，A组2眼 (2/15)，B组17眼(17/32)，C组8眼(8/57)，经频点典必殊眼液后吸收；B,C组有瞳孔上移发生,分别为5眼（5/32）、2眼（2/57）；3组均未见明显的玻璃体疝,亦未发生视网膜脱离、黄斑囊样水肿及人工晶状体夹持等并发症。B组人工晶状体偏位2眼(2/32)，A,C组均未发生此并发症。A组4眼(4/15)，B组2眼(2/32)术后再次发生后发性白内障，但因患儿年龄较小，需再次手术行后囊截开术，术后患儿均行弱视训练。
表1三组后囊膜混浊的比较（略）
表2三组玻璃体疝的比较（略）
表3三组虹膜后粘连的比较（略）
表4人工晶状体植入术后并发症（略）
3讨论
儿童眼由于解剖因素的原因手术难度大,术后的炎症反应重，后发性白内障等并发症发生率也高，常规先天性白内障摘除术后后囊膜混浊发生率几乎是100%。目前开展白内障手术的基层医院逐渐增多，但在基层医院缺乏现代化的仪器和超乳技术，在处理白内障的手术技巧上差别较大，儿童白内障的治疗与成人白内障相比要困难很多，手术并发症难免。目前，药物预防后发性白内障仍处于实验研究阶段，而通过改进I期手术方式来预防后发性白内障正日益受到人们的关注。因此，如何在基层医院预防儿童术后后发性白内障的形成有着重要的临床意义。研究表明，后发性白内障形成的主要原因是白内障术后残留的晶状体上皮细胞在囊上增生、移行、纤维化生，最终引起后囊的皱缩和纤维化，出现混浊[3,4]。术中切除后囊中央部分在一定程度上可减少后囊混浊的发生，但是单纯后囊中央切除无法消除后囊混浊的发生，因为儿童玻璃体前界膜的反应性比成人高，炎症反应重，完整的玻璃体前界膜易形成渗出性纤维膜，引起视轴混浊；同时玻璃体前界膜可以作为晶状体上皮细胞、化生的色素上皮细胞和炎性细胞增生和移行的支架。1983年，Parks[5]提出在摘除白内障的同时使用玻璃体切割术行后囊膜切除和前段玻璃体切除，这样就会大大减少后发性白内障和再次手术的机会，但在基层医院无玻璃体切割机的后节玻璃体切除系统，故可用囊膜剪轻柔剪除前段玻璃体。我们的资料中，IOL植入前后囊完整组，PCO发生率为93%；单纯PCCC组，PCO为19%；PCCC+前部玻璃体切除组，PCO为5%。PCCC+前部玻璃体切除组，PCO的发生率明显低于其他2组（P＜0.01)，PCCC+前部玻璃体切除术可有效地防止PCO的形成。本研究结果还表明：术后其他并发症的发生率与白内障吸出联合PCCC比较无明显差异；且术中并发症发生率低于后者。因此，认为该术式的临床疗效更优于白内障吸出联合PCCC。关于白内障吸出联合PCCC以及前部玻璃体切除术的一些体会：I期白内障手术时，儿童由于良好的囊膜弹性使PCCC比成人更难完成[6,7]，可采用高粘度的眼用粘弹剂填充前房碾平前囊膜，因为松弛的前囊膜更易被撕破。应当注意的是，撕囊得到的囊膜孔会比操作前估计的略大，一方面是由于角膜和前房内粘弹物质的屈光折射关系，另一方面撕囊结束时囊膜会产生弹性收缩。在做前部玻璃体切除时，切除的范围和深度不宜过小，深度应该距离后囊膜约3mm，使后囊环形撕开的边缘和切割后的玻璃体表面分离形成两个层面，减少后发性白内障。另外，因为小儿的巩膜软而薄，所以手法要轻柔，注意眼压的变化，避免眼压骤降，手术不容易操作。II期人工晶状体植入时的一些体会：I期术后残余的前后囊膜形成纤维化为睫状沟固定IOL提供了极好的支撑。选择经过肝素表面处理的PMMA人工晶状体能明显减轻晶状体表面炎症细胞的附着，减少虹膜后粘连和前房炎症反应，可以减少PCO的发生[8,9]。
综上所述，对于<2岁的先天性白内障患者，在基层医院摘除白内障的同时行后囊膜连续环形撕囊联合前部玻璃体切除术可能是目前预防后发性白内障的最佳手术方式。该方法安全易掌握，可为II期人工晶状体的植入创造良好条件，且简便、安全，值得在基层医院大力推广。
【参考文献】
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2朱承华.眼科查房手册.南京:江苏科学技术出版社2004:361363
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