作者：赵丽君    作者单位：抚顺眼病医院，辽宁 抚顺 113008；

    【摘要】  目的 利用共焦显微镜观察比较准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）与准分子激光双面角膜磨镶术（both-sides LASIK，BSL）后角膜上皮下神经纤维的再生情况。方法 观察在我院行LASIK或BSL手术的患者21例(38眼)，其中，LASIK组11例（22眼），BSL组10例（16眼）。手术患者分别在术后1 d、1周、1个月、 3个月、6个月时行角膜共焦显微镜检查，比较两组患者术后角膜上皮下神经纤维再生的情况。结果 术后1 d，角膜神经纤维多表现为长的、残留变性神经纤维与被切断的、短的、不连续的神经纤维同时存在；术后1周，两组患者角膜再生神经纤维的长度表现以≤50 μm或无神经纤维为主；自术后1个月起，就可见有长度>200 μm的再生神经纤维出现，且随着时间延长，所占比例逐渐增加。在术后1个月、3个月、 6个月，LASIK组与BSL组角膜上皮下再生神经纤维达到200 μm的比例分别为36.3%和12.5%，36.4%和25%，63.6%和68.8%，两组间差异没有统计学意义（P均>0.05）。结论 虽然在等效球镜度、术前及术后角膜厚度、手术切削深度等方面，两组之间差异存在统计学意义，但LASIK组与BSL组术后角膜上皮下神经纤维再生长度和形态学在各时间点差异无统计学意义。

    【关键词】  角膜磨镶术 激光原位 方法 双面 上皮下神经纤维 再生 共焦显微镜

    角膜神经对于维持角膜正常形态和功能十分重要。许多眼表手术可损伤角膜神经，引起眼部一系列改变。准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）适用范围为角膜厚度偏薄的低度近视以及角膜厚度正常的中、高度近视。在LASIK手术基础上发展起来的准分子激光双面角膜磨镶术（both-sides LASIK，BSL）扩大了LASIK手术的适用范围，使一部分角膜厚度正常的超高度近视及角膜厚度偏薄的中、高度近视患者也有机会接受准分子激光手术的治疗。目前，关于LASIK术后角膜神经纤维再生的情况已有报道，但BSL切削模式下术后角膜神经纤维的变化特点尚少见报道。本研究利用共焦显微镜观察比较LASIK与BSL术后角膜神经纤维的再生情况，为指导临床提供客观依据。

    1  资料和方法

    1.1  对象  选择2006年７~８月在我院行准分子激光角膜屈光手术的患者２１例（３８眼），术前两组一般资料见表1。术前行常规显然验光、散瞳验光、暗室下瞳孔大小测量、瞳孔中心点测定行眼压、角膜厚度、角膜地形图及眼前后节检查等，排除既往有角膜病变及其他眼部手术病史，全身无自身免疫性疾病、糖尿病及神经系统疾病病史。受试患者均于术前1~3 d滴用可乐必妥及0.1%爱丽滴眼液。

    1.2  手术方法  采用日本NIDEK公司生产的EC5000CXⅡ准分子激光治疗仪，在表面麻醉（0.4%倍诺喜表麻剂）2次后行手术治疗。术中角膜瓣的制作均采用Moria2-130角膜旋转刀，蒂部均位于角膜上方，手术后角膜基质床厚度保留均>250 ?滋m。

    1.2.1  LASIK手术方法  角膜瓣制作成功后，将角膜瓣翻转，用激光对角膜基质床进行切削，切削完毕后以BSS液冲洗，水复位角膜瓣，吸出层间多余的水分。

    1.2.2  BSL手术方法  角膜瓣制作成功后，根据瞳孔位置应用龙胆紫在角膜瓣表面做环形定位标志，将角膜瓣翻转平铺在自制的角膜托上，激光先对角膜瓣的内侧面进行切削，治疗一部分近视度数，然后移走角膜托，激光再对角膜基质床进行切削，治疗剩余近视度数，切削完毕后处理同LASIK术。

    1.3  术后处理  术后局部点可乐必妥及0.1%氟美瞳滴眼液9 d，根据患者眼部症状加用爱丽滴眼液。

    1.4  角膜神经纤维的检查  采用德国Heidelberg公司生产的HRT3中的RCM模块，由同一位医生分别在术后1 d、1周、1个月、3个月及6个月行中央角膜的共焦生物显微镜检查，观察视野范围为角膜中心400 μm×400 μm，放大倍率800×。观察术后不同时期角膜上皮基底细胞下神经纤维的再生情况。

    1.4.1  共焦显微镜检查的具体操作　　首先对被检查眼施行表面麻醉（0.4%倍诺喜表麻剂）2次，眼内涂接触凝胶（唯地息），然后将显微镜镜头向角膜方向垂直移动，直至显微镜前端的接触帽刚好与角膜中心点接触，且不压平角膜。然后采用微调对角膜各层细胞进行实时拍摄，所得图片自动储存在电脑中。

    1.4.2  共焦显微镜下的角膜神经纤维  以显微镜下观察到的上皮基底细胞下的神经纤维为观察对象，镜下显示正常基底膜下神经纤维为长的、有或无交通支的白色线状结构。

    1.4.3  神经纤维的分组 　本研究将再生神经纤维的分组以长度(length，L)为标准，根据共焦显微镜下所见最长神经纤维为准，按其长度（L）的不同将其分为四组：①基底细胞下无角膜神经纤维：L=0。②L≤50 μm。③50 μm＜L＜200 μm。④L≥200 μm。

    1.5  统计学方法  采用SPSS13.0统计学分析软件，对术前及术后一般资料采用两独立样本的t检验，对两组术后不同时间的角膜神经纤维再生比较采用Pearson Chi-Square tests检验。

    2  结果

    2.1  两组患者术后一般情况  对两组患者进行术后常规检查，患者角膜瓣均复位良好，瓣下未见有异物残留及haze形成，两组患者在术后1 d~6个月的随访检查中裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力。LASIK与BSL两组术后一般情况比较见表2，差异有统计学意义。

    2.2  LASIK与BSL术后不同时间角膜神经纤维的再生情况  术后1 d，角膜神经纤维多表现为长的、残留变性神经纤维与被切断的、短的、不连续的神经纤维同时存在；术后1周，两组患者角膜再生神经纤维的长度表现以≤50 μm或无神经纤维为主；自术后1个月起，就可见有长度>200 μm的再生神经纤维出现，且随着时间延长，所占比例逐渐增加。两种术式后角膜神经纤维再生在术后1个月、3个月、6个月时的比较情况见表3，差异无统计学意义。

    2.3  两组术后再生神经纤维在共焦显微镜下的形态学表现  术后1 d，多表现为长的、连续的与短的、不连续的白色线状结构相间，为残留变性神经纤维与被切断的神经纤维同时存在。术后1周，多为大量短的、不连续的白色线状结构或无神经纤维。随术后时间推移，再生神经纤维逐渐加长并形成交通支。但早期再生的长的神经纤维多较纤细，白色反光多较正常神经纤维弱，数量也较少，之后，神经纤维的数量逐渐增多。至术后6个月，神经纤维的数量在LASIK组接近术前水平，而BSL组数量相对较少。但两组神经纤维在形态学方面无明显差异（见图4）。

    3  讨论

    角膜透明无血管，但具有丰富的感觉神经，以保证角膜对外界机械、化学刺激有较强的敏感性，维持角膜的正常结构和功能。角膜的神经支配受损害会使其敏感性降低，反射性泪液分泌减少，感染的机会增加。角膜神经不仅具有感觉功能，而且对角膜起营养和代谢作用。因此，角膜神经损伤后，除了表现为角膜知觉减退，还可能引起不同程度的角膜营养和代谢障碍，延缓角膜损伤的修复过程。

    在本研究中，我们的观察对象主要为不同准分子激光术式后角膜上皮下神经纤维。在LASIK及BSL手术中，由于角膜瓣的制作，大部分神经纤维将被切断，之后再生神经纤维逐渐生长，直至恢复至术前形态。Linna等[1]在对LASIK术后角膜神经纤维形态的观察中，将术后再生的角膜上皮下神经丛分为四组：无神经纤维组；<200 μm的神经纤维组；>200 μm但无交通支的神经纤维组；>200 μm有交通支的神经纤维组。但Linna等[1]同时在对角膜知觉的研究结果中显示：>200 μm有或无交通支的神经纤维与角膜知觉之间并无显著差异。而在本研究观察中除1例BSL术后患者再生神经纤维>200 μm且无交通支外，其余患者在神经纤维的再生过程中均显示带有交通支。因此，本研究将再生神经纤维的分组以长度(length，L)为标准，根据共焦显微镜下所见最长神经纤维为准，按其长度（L）的不同分组。

    在对本研究两组病例的观察中发现，术后1周，角膜的神经纤维均表现为短的、不连续的白色线状结构或无神经纤维。随着术后时间的延长，神经纤维逐渐生长，至术后1个月，LASIK组和BSL组分别有36.3%和12.5%的再生神经纤维长度>200 μm，但在数量上明显少于术前正常神经纤维，而且形态上显示较正常神经纤维纤细反光较弱。至术后6个月，再生神经纤维的数量较前明显增加，分别有63.6%（LASIK组）和68.8%（BSL组）的神经纤维长度>200 μm，但神经纤维的粗细及反光强度无明显改变。Lee等[2]发现LASIK术后1周，上皮下神经丛较术前减少了90%以上，并且在术后任何时期均低于术前。Latvala等[3]在3例人离体角膜标本中发现，LASIK术后8 d角膜中央无神经再生，而在术后54 d和术后4个月分别有数量稀少的上皮下神经。这些均说明神经纤维的恢复是一个较漫长的过程。

    神经生长因子（nerver growth factor，NGF）是一种强的促细胞分裂因子，能促进神经细胞及多种非神经元性细胞的增生和分化。You等[4]和Lambiase等[5]发现，角膜上皮细胞、内皮细胞及基质细胞既能合成释放NGF，同时也存在NGF受体TrkA （tyrosine kinase receptor A）。因此，NGF 对准分子术后角膜神经纤维的再生有着重要的作用。Lee等[2]发现术后泪液中不同水平的NGF同术后角膜上皮及实质层的愈合相关。在本组研究中，虽然BSL手术瓣上及瓣下的总切削量与LASIK手术的切削量存在显著差异，但LASIK与BSL两种手术均为激光切削前实质层，且均没有破坏角膜上皮层及Bowman’s层，因此，这提示我们，两组术式后NGF的产生可能大致相同。这同我们的观察结果——两组术后再生神经纤维的长度和形态学方面无显著差异——也是相一致的。

    我们可将BSL手术认为是将角膜瓣内侧面的切削同LASIK 手术相结合的一种新的术式。对于BSL手术中瓣上切削定位，我们是在角膜瓣制作成功后，根据瞳孔位置，应用龙胆紫在角膜瓣表面做环形定位标志，将角膜瓣翻转平铺在自制的角膜托上。如在切削过程中出现可观察到的术眼移位或偏心切削，则停止激光切削，重新定位后再继续激光治疗，以减少偏心切削可能。对于角膜瓣厚度及瓣上切削量，我们按角膜上皮层平均厚度70 μm（角膜上皮细胞层厚度平均为50 μm，前弹力层厚度为8～14 μm）计算，以不切穿角膜前弹力层为安全前提，如术中出现角膜瓣较预计偏薄时，采用术中角膜测厚，以增强手术的安全性。

    BSL手术的开展意味着对于同样的角膜厚度，BSL较LASIK能够解决更多的近视度数。但这种联合手术方式能否为我们解决更加复杂的屈光问题提供更新更好的治疗方案，其术后对角膜瓣、对比敏感度及高阶像差的影响，以及对角膜生物力学方面的影响等还有待于我们进一步的研究与观察。

    本研究结果显示：虽然在等效球镜度、术前及术后角膜厚度、手术切削深度等方面，LASIK与BSL两组存在显著性差异，但在术后不同时间点的角膜神经纤维再生的长度及形态学方面，两者差异无统计学意义，为指导临床合理地选择切削模式和方法提供了依据。

    【参考文献】

    [1] Linna TU， Vesaluoma MH， Pérez-Santonja JJ， et al. Effect of myopic LASIK on corneal sensitivity and morphology of subbasal nerves[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2000，41(2)：393-397.

    [2] Lee HK， Lee KS， Kim HC， et al. Nerve growth factor concentration and implication in photorefractive keratectomy vs laser in situ keratomileusis[J]. Am J Opthalmol，2005，139（6）：965-971.

    [3] Latvala T， Barraquer-Coll C， Tervo K， et al. Corneal wound healing and nerve morphology after excimer laser in situ keratomileusis in human eyes[J]. J Refract Surg，1996，12(6)：677-683.

    [4] You L， Kruse FE， Volcker HE. Neurotrophic factors in the human cornea[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42（11）：692-702.

    [5] Lambiase A， Bonini S， Bonini S， et al. Increased plasma levels of nerve growth factor in vernal keratoconjunctivitis and relationship to conjunctival mast cells[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，1995，36（10）：2127-2132.